مراقبت های عمومی و بالینی

 تهیه دستبند شناسایی در پذیرش
 الصاق دستبند شناسایی به دست بیمار در محل پذیرش و تایید صحت مندرجات آن توسط بیمار/ خانوده
 آموزش بیمار در بدو ورود به بخسش در خصوص نگهداری و نحوه و علت استفاده از دستبند شناسایی
 انجام شناسایی ایمن بیماران به صورت فعال
 الصاق دستبند شناسایی برای کلیه بیماران بستری شامل بیماران تحت نظر بخش اورژانس و اقدامات روزانه
 رعایت سیستم کدبندی رنگی دستبند شناسایی
 چك مستقل دوگانه هویت بیمار در پروسیجرهای پر خطر
 آگاهی بیماران/خانواده آنان نسبت به اهمیت و نحوه استفاده از دستبند
 شناسایی بیماران و تطبیق بیمار صحیح با مراقبت/درمان صحیح به عنوان مسئولیت اولیه کارکنان خدمات سلامت برای تمامی بیماران طبق دستور العمل ابلاغی
شناسایی بیماران و تطبیق بیمار صحیح با مراقبت/درمان صحیح به عنوان مسئولیت اولیه کارکنان خدمات سلامت در کلیه بیماران بستری و تمامی بخشها/ واحدها اعم از
پاراکلینیك، اسکوپیها و مانند آنها بر اساس دستورالعمل ابلاغی بایستی نهادینه شده باشد. تاکید میگردد که استفاده از دستبندهای شناسایی بارای بیمااران از مسائولیت
کارکنان درمانی جهت کسب اطمینان از انجام اقدام درمانی، مراقبتی و تشخیصی صحیح بر روی بیمار صحیح نمیکاهد. استفاده از دستبند شناسایی در بیماران با اختلالات
روانی یا شرایط خاص بالینی منجمله سوختگی و شکستگی موضعی اندامهای فوقانی تابع دستورالعمل داخلی بیمارستان است.
 ملا ارزیابی شناسایی بیماران، دستورالعمل 10757 / 409 /د مورخ 12 / 6 / 93 وزارت بهداشت، شناسایی بیماران مجهول الهویه نیز بر اساس هماین دستورالعمل 10757
انجام میپذیرد.
 تاکیدات مهم در شناسایی صحیح بیماران
1 . به منظور پیشگیری از خطا، مشخصات بیماران بایستی به صورت خوانا و واضح به روش یکسان در کل بیمارستان بر روی دستبندهای شناسایی درج شود.
2 . بایستی حداقل دو شناسه مشتمل برنام و نام خانوادگی  نام پدر و تاریخ تولد بیمار به روز، ماه و سال  با رنگ مشکی یا آبی در پس زمینه سفید دستبند پرینت شود.
3 . در صورت تشابه نام و نام خانوادگی دو بیمار بستری، ضروری است نام پدر بیمار نیز به عنوان جزیی از دو شناسه اصلی در دستبند شناسایی درج شود.
4 . هیچگاه از شماره اتاق و تخت بیمار به عنوان شناسه برای شناسایی استفاده نشود.
 برخی حیطه های عملکردی شایع که بیشترین میزان شناسایی نادرست بیماران ممکن است حادث شود
1 . دارو دهی به بیماران
2 . فلبوتومی
3 . ترانسفوزیون خون
4 . اقدامات تهاجمی
5 . اعمال جراحی
6 . اقدامات پاراکلینیك اعم از نمونهبرداری، انجام اقدامات تشخیصی، ثبت و گزارش نتایج
7 . ترخیص نوزادان
8 . خدمات غیر مستمر مانند مشاورهها
9 . انجام اقدامات تشخیصی یا درمانی در خارج از بخش یا توسط کارکنان غیرشاغل در همان بخش اعم از تصویربرداری، سونوگرافی تيت گاید، دیالیز و سایر(
10 . ارائه خدمات توسط کارکنان موقت )مانند بهکارگیری نیروها از سایر بخشهادر قالب اضافه کار
11 . بیماران تازه بستری و بیماران با اسامی مشابه
12 . بیماران تازه وارد اورژانس

 برخی از عوامل مؤثر و همراه در افزایش احتمال بروز خطا در شناسایی صحیح بیماران
1 . تواتر بالای تيویل بیماران بین نوبتهای کاری، بین بخشی، بین بیمارستانی
2 . مشکلات برقراری ارتباط بین کارکنان بالینی و گاهی غیربالینی
3 . عدم به کاربستن چك لیستهای قبل از عمل
4 . عدم رعایت روشهای صحیح کنترلی
5 . بیماران دارای ميدودیتهای خاص در برقراری ارتباط مانند گویشها و زبانهای مختلف
6 . بیماران با سطح هشیاری پایین یا اغما
7 . نوزادان و کودکان، سالمندان به علت مشکلات فیزیکی مانند نقص شنوایی یا ذهنی مانند آلزایمر
8 . بیماران روانپزشکی
9 . افراد با معلولیت یا اختلالات ذهنی
 روش شناسایی فعال بیماران
1 . از بیمار درخواست نمایید که نام و نام خانوادگی و تاریخ تولد/سن خود را و در صورت ضرورت نام پدر را بیان نماید.
2 . پاسخ بیمار را با مشخصات مندرج بر روی دستبند شناسایی تطبیق دهید.
3 . اگر بیمارکود / معلول ذهنی/ قادر به تکلم نباشد/ هوشیار نباشد، با پرسش مشخصات بیمار از والدین / وابستگان درجه یك، او را شناسایی نمایید.
در سیستم کد بندی رنگی، رنگ “قرمز”فقط برای شناسایی بیماران مبتلا به آلرژی شناخته شده، و رنگ “زرد “برای شناسایی سایر بیماران در معرض خطر از جمله بیماران
مستعد یا مبتلا به زخم فشاری، در معرض خطر سقوط یا ترومبوآمبولیسم، ریسك خودکشی، سو تغذیه، تشنج مورد استفاده قرار میگیرد.
تعریف این خطرات باید در کمیته درمان دارو و تجهیزات پزشکی و با استفاده از دستورالعمل ابلاغی فوق الذکر، مصوب و به بخشها ابلاغ شود و کارکنان از آن آگاهی داشته و
بر اساس آن کدبندی رنگی دستبندهای شناسایی انجام شود. بنابراین علت انتخاب رنگ زرد برای بیمار خطر متوجه بیمار باید مشخص باشد. همچنین لازم اسات بار روی
دستبند شناسایی زرد رنگ، ریسك مربوطه که دلیل تعیین رنگ زرد بوده است درج شود. البته اگرچه در مواردی لازم اسات بیماار / همراهان از ریسك مربوطه به صورت
مستقیم یا غیرمستقیم آگاه و در قبال آن آموزش دیده باشد ولی این عنوان نباید مخل حریم خصوصی یا موجب تشویش برای بیمار باشد. برای نمونه میتوان به “خودکشی”
اشاره نمود. در این موارد میتوان از کد شناخته شده تنها برای کارکنان مصوب در کمیته اخلاق بالینی بیمارستان استفاده کرد.
در بخشهای اورژانس بر اساس ارزیابی بالینی به عمل آمده و بخشهای ویژه طبق ارزیابی اولیه پرستاری رنگ دستبند تعیین خواهد شد. به منظور پایش گیری از وقوع
حوادث تهدید کننده حیات بیمار در تغذیهی مکمل وریدی و تمامی مراحل نسخه پیچی در داروخانه بستری، آماده سازی و دادن داروهای با هشدار بالا به بیماران، الزامی
است بیمار صيیح با اقدام درمانی صحیح توسط دو نفر از کادر حرفهای واجد صلاحیت ذیربط به صورت مستقل از یکدیگر کنترل شود. در فرایند انتقال خون نیز بایستی چك
همزمان توسط دو نفر از کادر بالینی و با تایید صحت شناسه ها، دستورات پزشکی و انطباق آنها با یکدیگر صورت پذیرد. شناسایی صحیح بیماران قبل از انجام هرگونه اقدام
تشخیصی/ درمانی در بیمارستان پایه اصلی و خشت اول ایمنی بیماران را تشکیل میدهد در صورت عدم نهادینه سازی این مهم در بیمارستان بسیاری از استانداردهای مرتبط
با ایمنی و ارتقای کیفیت نیز در رهبری و مدیریت کیفیت بدون نیاز به ارزیابی امتیازی کسب نخواهند نمود. نتایج سایر استانداردهای این محور نیز با در نظر گرفتن نتیجه
این استاندارد ارزیابی خواهد شد. این سنجه دارای وزن و تاثیر بالایی در نتایج اعتباربخشی است.

انجام شناسایی ایمن بیماران به صورت فعال مبتنی بر فنآوری های نوین
 وجود مستند آموزش کارکنان ذیربط از نحوه کاربری فناوری های نوین مربوط
 فنآوری های نوین میتوانند شامل موارد ذیل باشند:
1 . Biometric devices
2 . RFID Chips
3 . Barcodes
در این روش احراز شناسایی صحیح بیماران تابع فرایند مربوطه طبق سنجه ب- 1 – 1 – 1 و دستورالعمل مورد اشاره است.

 آگاهی پرستاران در بخشهای بستری از نحوه ارزیابی اولیه
 انجام ارزیابی اولیه دقیق و کامل پرستاری بر بالین بیمار توسط پرستار در محدوده زمانی تعیین شده
 ثبت مشکلات/ تشخیص های پرستاری شناسایی شده طی ارزیابی اولیه در گزارش پرستار
ارزیابی پرستاری یکی از اجزای مهم مراقبتهای پرستاری جامع و اساس فرآیند پرستاری است. ارزیابی اولیه پرستاری یکی از مراجع مهم تصمیمگیری پزشك معالج در تدوین
طرح مراقبت و درمان بیماران است. این اقدام در دو جز تاریخچاه سالامتی و بررسای جسمی انجام میگیرد. نتایج حاصل از ارزیابی اولیاه در فارم گازارش پرساتاری ثبات
میگردد. ملا ارزیابی این سنجه ارزیابی بیمار و ثبت مشکلات/ تشخیصهای پرستاری شناسایی شده طی ارزیابی اولیه در گزارش پرستاری اسات. لاذا تکمیال فارم/ چاك
لیست ارزیابی برابر فرم ابلاغی مورد ارزیابی قرار نمیگیرد. البته مصادیق چك لیست ابلاغی ارزیابی اولیه پرستاری متناسب با عملکرد هر بیمارستان بایستی بررسی شاود اماا
آنچه اعتباربخشی رصد می نماید شناسایی کامل تاریخچه سالامتی و بررسای جسمی بیمار در ارزیابی پرستاری است لذا تکمیل/ عدم تکمیل چك لیست ابلاغی ارزیابی اولیه
پرستاری ملا کسب امتیاز نیست. تا زمان انجام ارزیابی اولیه، ضروری است در بدو پذیرش، ارزیابی وضعیت هوشیاری، جسمی، روحی، روانی و عوامل تهدیاد کنناده ایمنای
بیمار به همراه اقدامات پرستاری لازم در بخش انجام و در گزارش پرستاری ثبت گردد. در ارزیابی وضعیت روحی خطر اقدام به خودکشی در بیمار از روش معتبر ارزیاابی و در
برنامهریزی مراقبت پرستاری استفاده شود. در انتقال بیمار از یك بخش به بخش دیگر نیازی به انجام مجدد ارزیابی پرستاری  تاریخچه سلامتی و بررسی جسمی نمیباشاد.
درخصوص بیماران سرپایی دیالیز، تالاسمی و شیمی درمانی در اولین مراجعه بیمار به بخشهای سرپایی در مواردی که بیماران به صورت برنامهریزی شاده و مانظم مراجعاه
مینماید، یك بار ارزیابی اولیه پرستاری انجام و در پرونده این بیماران ثبت شود و صرفا در صورت ایجاد تغییر وضعیت این گروه از بیماران در مراجعه بعادی مجددا ارزیابی
اولیه انجام شود.در غیر این صورت یك بار ارزیابی اولیه کفایت می نماید. در خصوص بیماران تيت نظر در اورژانس که پرونده بستری برای آنها تشکیل میشود بایستی در بدو
پذیرش، ارزیابی وضعیت هوشیاری، جسمی، روحی، روانی و عوامل تهدید کننده ایمنی بیمار به همراه اقدامات پرستاری لازم در بخش انجام و در گزارش پرستاری ثبت گردد.
همچنین در خصوص بیماران تعیین تکلیف شده در بخش اورژانس که پرونده سرویس پزشك معالج تشکیل شده است در صورتی که این بیماران بیش از 12 سااعت از زماان
تشکیل پرونده سرویس نهایی در اورژانس ماندگاری داشته باشند فرم ارزیابی اولیه پرستاری  جامع  تکمیل شود. بدیهی است در این صورت پس از انتقال به بخش بستری
دیگر نیازی به ارزیابی اولیه  تاریخچه سلامتی و بررسی جسمی در بخش مقصد نمیباشد.
 استناد به دستورالعمل ابلاغی شماره 88 / 409 / د مورخ 8 / 1 / 97 در خصوص ارزیابی اولیه پرستاری
 شرایط تهدیدکننده ایمنی بر اساس ابلاغیه شماره 15307 / 400 / د مورخ 19 / 5 / 95 وزارت بهداشت با موضوع رسیدگی به گزارش فوری وقاایع ناخواسته تهدید کننده
حیات و شناسایی بیماران مستعد خودکشی
 اقدامات پیشگیرانه کنترل عوامل تهدید کننده ایمنی بیماران بر اساس ابلاغیه شماره 10757 / 409 / د مورخ 12 / 6 / 93 وزارت بهداشت

 تعیین و ابلاغ محدوده زمانی مناسب توسط بیمارستان جهت انجام ارزیابی اولیه بیمار توسط پزشك از سوی رئیس/ مدیرعامل بیمارستان
 انجام ارزیابیهای اولیه بیماران در محدوده زمانی تعیین شده/ بدو ورود و تکمیل فرم شرح حال با قید مهر و امضای پزشك
 برنامه ریزی مراقبتی، تسکینی و آرام بخشی طراحی شده برای بیمار بر اساس تشخیص/ تشخیص های اولیه و ارزیابی اولیه پرستار
 ثبت تمامی دستورات تشخیصی، درمانی و مراقبتی، تسکینی و آرام بخشی توسط پزشك
 ارائه طرح مراقبتی و درمانی پیشنهادی پزشك به بیمار/ بستگان قانونی و جلب مشارکت آنها
 اجرای برنامه مراقبت و درمان بیماران توسط پزشك معالج
ارزیابی اولیه پزشك منجر به تشخیص/تشخیصهای احتمالی اولیه می شود. محدوده زمانی مناسب جهت انجام ارزیابی اولیه پزشك و تکمیل فرم شرح حال توسط رئیس/
مدیرعامل بیمارستان با مشاوره مسئول فنی تعیین شود. مشکلات واقعی یا بالقوه بیمار که در ارزیابی اولیه یا براساس تشخیص/تشخیصهای احتمالی اولیه شناسایی شده اند
بایستی در برنامه مراقبتی طراحی شده از طرف پزشك لحاظ شوند. پزشك وضعیت بیماران پرخطر، نیازمند مراقبت فوری و نیازمند مراقبت حاد را در اولین ارزیابی بیمار
شناسایی و در برنامه مراقبتی درمانی طراحی شده لحاظ می نماید. انجام هیچ یك از فعالیتهای یاد شده نبایستی موجب تاخیر/ تعلل در ارائه خدمات حیاتی به بیماران بدحال
شود. درصورتی که ارزیابی اولیه پزشکی نشان دهد که بیمار در گروه پر خطر و اورژانس قراردارد، هم زمان با انجام اقدامات درمانی ضروری، ویزیت توسط پزشك از سرویس
تخصصی مربوط انجام میشود. منظور از سرویس تخصصی مربوط، پزشك مقیم با تخصص مرتبط/ پزشك آنکال با تخصص مرتبط/ در بیمارستانهای آموزشی رزیدنت ارشد
همان شیفت در سرویس تخصصی مرتبط است.
 ارزیابی اولیه پزشك شامل اطلاعات موجود در فرم شرح حال می باشد که طبق نامه شماره 6233 / 100 مورخ 10 / 8 / 83 سازمان پزشکی قانونی ایران

 تعیین پرستار مسئول برای هر بیمار در هر نوبت کاری
 تقسیم متوازن بیماران بین پرستاران حاضر در شیفت بجز سرپرستار
 معرفی پرستار مسئول بیمار، در شروع هر نوبت کاری به بیمار/ همراه و ثبت نام پرستار مسئول در تابلوی مشخصات بالای تخت بیمار
 ثبت نتایج ارزیابی مستمر وضعیت بالینی بیمار در هر نوبت کاری توسط پرستار مسئول
 ثبت اقدامات پرستاری انجام شده در هر نوبت کاری توسط پرستار مسئول هر بیمار در فرم گزارش پرستار
 همراهی پرستار مسئول بیمار در تمامی ویزیت پزشكها و تبادل اطلاعات و نتایج ارزیابیهای انجام شده
توزیع متوازن نیروی انسانی پرستاری در بخشهای مختلف بیمارستان به نيوی باشد که غیر از سرپرستار سایر نیروهای پرستاری به میزان یکسان و با در نظر گرفتن ویژگیها
و سطح بندی مراقبتی بیماران در مراقبت از بیماران مشارکت داشته باشند. همچنین برای نوبتهای کاری عصر وشب تعیین مسئول شیفت ضروری است.
 استناد به دستورالعمل مراقبت موردی ابلاغیه شماره 2151 /د/ 139 مورخ 19 / 12 /

 حضور پرستار مسئول بیمار در بخش در کلیه ساعات نوبت کاری موظف
 ارزیابی مستمر وضعیت بالینی بیمار در هر نوبت کاری توسط گروه پرستاری مسئول
 مراقبت و پیشگیری از اتصالات نادرست 1 کاتترها و لوله ها مطابق ضوابط ابلاغی وزارت بهداشت
 نظارت بر حضور مستمر پرستاران بر بالین توسط تیم مدیریت پرستاری
 شناسایی اقدامات، فرایندها و امورات غیر مرتبط و مانع مراقبت مستقیم توسط مدیریت پرستاری از جمله مستندسازی های مازاد یا انجام امور غیر مرتبط
 گزارش اقدامات، فرایندها و امور غیر مرتبط شناسایی شده توسط مدیریت پرستاری به تیم رهبری و مدیریت جهت تعیین تکلیف و بازنگری آنها
 برنامه ریزی جهت حذف مستندسازی های مازاد با رعایت ضوابط ابلاغی وزارت بهداشت
 ارائه مراقبت های مستقیم پرستاری در سطح انتظار و استانداردهای مربوط
 تحویل بالینی بیماران در هر شیفت توسط پرستاران طبق دستورالعمل ابلاغی
 در نظر گرفتن مهلت مقرر هم پوشانی برای همهی کارکنان درمانی هنگام تحویل نوبت کاری بر اساس دستورالعمل ابلاغی
 حضور پرستاران / کمك پرستاران تحویل دهنده و تحویل گیرندهی شیفت در مدت زمان همپوشانی برای تبادل اطلاعات در مورد بیماران
 عدم هرگونه تاخیر/ اختلال در مراقبتها در ساعات تحویل نوبت کاری
 اشراف و تسلط کامل پرستار به وضعیت بالینی بیمار خود و روند مراقبت و درمان در حال اجرا
تعیین پرستار جانشین در مواردی که پرستار مسئول حتی به مدت کوتاه محل خدمت خود را ترک مینماید الزامی بوده و تحویل بیماران از طرف پرستار تر کننده شیفت
به پرستار جانشین قبل از تر محل کار بایستی انجام شود. سطح بندی و توزیع بیماران برای شیفت بعد توسط مسئول شیفت با هماهنگی مسئول شیفت قبل باتوجه به
اطلاع کامل تر از شرایط بیماران، صورت پذیرد. همچنین برای جلوگیری از اختلاف نظر و پوشش کامل مراقبتها در زمان همپوشانی، مدیریت پرستاری، پایان ساعت پوشش
هر تیم از کدهای فراخوان را به صورت رسمی ابلاغ نماید. دقت شود جابجایی بیماران بین بخشهای مختلف حتی الامکان در ساعات تعویض شیفت نباشد مگر درموارد
اورژانس که اجتناب ناپذیر است. همچنین موضوع تغییر پرستار در گزارش پرستاری و ثبت گزارش مراقبت ها در پرونده بیمار در زمان عدم حضور پرستار بیمار توسط پرستار
جانشین انجام شود. در خصوص سطح بندی بیماران روان، بر اساس ضوابط داخلی بیمارستان برنامه ریزی و انجام شود.
برای اطمینان از برقراری ارتباط موثر و ایمن از ابزارهایی مانند SBAR استفاده میشود. با استفاده از تکنیك SBAR که دارای مکانیسمی ساده برای به خاطر سپردن است و
می تواند برای شکل دادن به ارتباطات افراد به ویژه در خصوص موارد حیاتی که توجه و اقدام اضطراری کادر بالینی را می طلبد، مورد استفاده قرار گیرد. توانمندی در در
بهتر اطلاعات مورد تبادل و چگونگی آن، تسهیل کار تیمی و پرورش فرهنگ ایمنی بیمار و فراهم سازی امکان تبادل اطلاعات کامل مرتبط به شرایط بیمار از ویژگیهای
تکنیك SBAR ميسوب می شود.
 مراحل تکنیك SBAR عبارت است از
1 . وضعیت 2 تشریح وضعیت کنونی در طی  5 الی 10 ثانیه
2 . سوابق 3 بیان سوابق مرتبط و کاربردی بیمار به اختصار
3 . ارزیابی 4 نتیجه گیری، آن چه که فکر می کنید
4 . توصیه ها 5 آن چه که نیاز دارید با ذکر چهارچوب زمانی آن
 دستورالعمل مراقبت موردی شماره 2151 /د/ 139 مورخ 19 / 12 / 1395
 استناد به دستورالعمل تحویل نوبت کاری در پرستاری به شماره 2099 /د/ 139 مورخ 09 / 10 / 1396  دستورالعمل شماره 10757 / 409 د مورخ 12 / 6 /

 شناسایی و تدوین فهرست اقدامات تهاجمی قابل انجام در بخشهای مختلف بیمارستان تحت نظارت مسئول فنی و مدیر خدمات پرستاری
 آماده سازی بیماران برای مداخلات تهاجمی شناسایی شده در هر بخش
 مراقبت و پایش بیماران مستمر حین مداخلات تهاجمی شناسایی شده در هر بخش
 مراقبت و پایش بیماران مستمر پس از مداخلات تهاجمی شناسایی شده
 آمادگی بیماران قبل از مداخلات تهاجمی و مراقبت و پایش مستمر و ایمن بیماران حین و پس از مداخلات تهاجمی
مداخلات تهاجمی حداقل شامل اعمال جراحی، آنژیوگرافی، آنژیوپلاستی، دیالیز، شیمی درمانی، پرتو درمانی، انواع اسکوپیها و سایر موارد با تشاخیص بیمارستان است. به
منظور استفاده بهینه از تخت های بستری، بایستی به نحوی برنامه ریزی شود که تا حد ممکن آمادگیهای قبل از اعمال جراحی پیش از بستری بیمار ارزیابی و حاصل شود.
 نکاتی مهم در خصوص دستورالعملهای آمادگی بیماران قبل از مداخلات تهاجمی، مراقبت و پایش مستمر حین و پس از آن
1 . تدوین، حداقل برای جراحی، آنژیوگرافی، آنژیوپلاستی، دیالیز، شیمی درمانی، پرتو درمانی، انواع اسکوپیها، سایر موارد با تشخیص بیمارستان
2 . توجه به جزئیات آمادگیها و مراقبت/ پایش ها به تفکیك انواع مداخلات تهاجمی در دستورالعمل
3 . آموزش کارکنان و نظارت بر اجرای صيیح دستورالعملهای تدوین شده با ميوریت مدیریت خدمات پرستاری
4 . استفاده از مفاد دستورالعمل ابلاغی از جمله دستورالعمل جراحی ایمن در تدوین دستورالعمل مربوط
5 . برنامه ریزی دقیق پره آپ بیماران از طریق خدمات سرپایی
6 . رعایت فرآیندهای تأیید کننده 1 مانند چك لیست جراح، به منظور اجتناب از خطاهای ناشی از بیمار اشتباه، طرف اشتباه بدن و پروسیجر اشتباه
7 . اجرای تکنیكهایی که از ایجاد خطرات و خطاها میکاهد، مانند وقفه در کار، توجیه اولیه، اخذ بازخورد نهایی و بیان دغدغه ها و سایر …
8 . درگیر شدن فعال کارکنان بالینی در فرایند مداخله به عنوان عضو تیم مراقبت سلامت
9 . جلب مشارکت و تعامل فعال و همیشگی با بیمار/خانواده
10 . ثبت وقایع از مرحله آماده سازی تا پایان پروسیجر در پرونده بیماران
11 . شرکت در فرآیندهای آموزشی بررسی مرگ و میر
 استفاده از مفاد دستورالعمل جراحی ایمن ابلاغی وزارت بهداشت به شماره 10757 / 409 د مورخ 12 / 6 / 93
 استفاده از کتاب ” راهنمای کشوری ارائه خدمات مامائی و زایمان بازنگری دوم بخشنامه شماره 11056 /د 400 مورخ 23 / 08 / 91 ” اطمینان از مراقبت و پاایش مساتمر
بارداریهای پرخطر، قبل، حین و پس از اتمام بارداری

 شناسایی ایمن بیمار طبق دستورالعمل ابلاغی وزارت بهداشت و احراز و تایید هویت صحیح بیمار به صورت همزمان توسط دو کادر بالینی
 مقایسه و تایید هویت بیمار با پرونده وی و دستور تزریق خون، همزمان توسط دو کادر بالینی
 مقایسه و تایید هویت بیمار با مشخصات مندرج بر روی کیسه خون ارسالی و دستور تزریق خون، همزمان توسط دو کادر بالینی
 بررسی و تایید انطباق دستور تزریق خون با مشخصات مندرج بر روی کیسه خون ارسالی از سوی بانك خون، همزمان توسط دو کادر بالینی
 بررسی تاریخ انقضا کیسه و مخدوش بودن اطلاعات روی آن پیش از تزریق خون و فراورده های خونی
 بررسی وضعیت ظاهری کیسه از نظر کدورت، تغییر رنگ، وجود لخته، همولیز، حباب گاز و هرگونه نشتی پیش از تزریق خون و فراورده های خونی
 نظارت مستمر پرستار مسئول بیمار در 5 دقیقه اول پس از تزریق با حضور دائم بر بالین بیمار و در 15 دقیقه اول از طریق مراجعه و ارزیابی های مکرر بر بالین بیمار
 توجه به سوابق تزریق خون بیمار و بررسی هرگونه عدم انطباق و انجام هماهنگی لازم با بانك خون
 قطع فرایند تزریق خون بیمار درصورت بروز هرسطح/ نوع از واکنش انتقال خون توسط پرستار
 اطلاع رسانی به پزشك و بانك خون و انجام سایر اقدامات لازم مطابق راهنمای هموویژیلانس
در کلیه مراحل تزریق خون راهنمای هموویژیلانس ابلاغی از سوی وزارت متبوع رعایت میشود.
نصب پوستر اقدامات مورد نیاز قبل از تزریق خون توسط پرستاران تهیه شده در سازمان انتقال خون در ميل مناسب و قابل رویت توصیه می شود. اخذ مشارکت فعال از
بیمار/خانواده به ویژه در بیماران با تزریق مستمر خون برای انطباق بررسیها با سوابق تزریق خون قبلی کمك کننده است اما ملاک نیست.
 شناسایی بیماران، دستورالعمل 10757 / 409 /د مورخ 12 / 6 / 93 وزارت بهداشت

 شناسایی و تدوین فهرست اقدامات تهاجمی در حال انجام در خارج از اتاق عمل بیمارستان
 تدوین دستورالعمل رعایت الزامات ایمنی بیمار در مراحل انجام اقدامات تهاجمی خارج از اتاق عمل
 آگاهی کارکنان مرتبط از دستورالعمل رعایت الزامات ایمنی بیمار در مراحل انجام اقدامات تهاجمی خارج از اتاق عمل
 رعایت دقیق الزامات ایمنی بیمار در مراحل انجام اقدامات تهاجمی خارج از اتاق عمل
 نکاتی مهم در خصوص دستورالعمل های رعایت الزامات ایمنی بیمار در مراحل انجام اقدامات تهاجمی خارج از اتاق عمل
1 . الزامات ایمنی ساختار فیزیکی و ميیطی و تضمین وجود تجهیزات حیاتی و ضروری آماده به کار
2 . شناسایی ایمن بیمار طبق دستورالعمل ابلاغی وزارت بهداشت
3 . ارزیابی بالینی بیمار به منظور شناسایی وجود آلرژیهای شناخته شده یا اثرات ناخواسته دارویی
4 . اخذ رضایت آگاهانه طبق ضوابط مربوط
5 . ارتباط موثر تیم سلامت به منظور تبادل اطلاعات حیاتی
6 . شناسایی صيیح و تامین امنیت تمامی نمونه های اخذ شده حین پروسیجرهای تهاجمی
7 . تشخیص سریع احتمال خطر خون ریزی شدید و آمادگی مواجهه موثر با آن
8 . استفاده از روشهای شناخته شده برای بیحسی بیمار و محافظت وی از درد کشیدن
9 . استفاده از راهنماهای بهترین خدمات 1 جهت انجام پروسیجرهای تهاجمی
10 . تضمین ارائه مراقبتها و اقدامات بعد از انجام پروسیجر تسکین درد، کنترل خونریزی، آرامبخشی، ریکاوری
11 . استفاده از مفاد دستورالعمل جراحی ایمن ابلاغی وزارت بهداشت
12 . رعایت موازین پیشگیری و کنترل عفونت
استفاده از راهنماهای بهترین خدمات یکی از بهترین روشهای کاهش خطاهای ناشی از عدم شناسایی صيیح بیماران و تضمین دریافت درمان صحیح توسط بیمار صحیح به
روش صحیح در اقدامات تهاجمی است که شواهد متقاعد کنندهای مبنی بر ارتقا چشمگیر پیامدهای خدمات سلامت ناشی از استفاده متخصصین سلامت از راهنماهای تأیید
شده مانند راهنماها، دستورالعمل ها و چك لیستها موجود است.
 شناسایی بیماران، دستورالعمل 10757 / 409 /د مورخ 12 / 6 / 93 وزارت بهداشت

 تدوین خط مشی و روش مهار شیمیایی با مشارکت همه صاحبان فرایند
 آگاهی کارکنان مرتبط از خط مشی و روش مهار شیمیایی
 رعایت دقیق الزامات خط مشی و روش مهار شیمیایی
 نکاتی مهم در خط مشی و روش مهار شیمیایی
1 . لحاظ سابقه داروئی و حساسیت های شناخته شده بیمار در تعیین نوع داروی مورد استفاده برای مهار شیمیایی بیمار و پیشگیری از عوارض و تداخلات داروئی
2 . استفاده از ایمن ترین روش تجویز در مهار شیمیایی بیمار با کمترین عوارض و رعایت اصول ایمنی دارودهی 1 3 . آموزش اثربخش کارکنان مرتبط
4 . انجام مهار شیمیایی صرفا بر اساس دستور پزشك
5 . ارزیابی پاسخ به درمان، علایم حیاتی و شرایط بالینی بیمار به صورت مستمر، قبل، حین و پس از مهار شیمیایی
6 . شرایط بیمار قبل از شروع مهار وهمچنین پاسخ بیمار به درمان در گزارش پرستاری ثبت می گردد
7 . کنترل و ثبت علایم حیاتی و شرایط بالینی بیمار به صورت مستمر در طول مدت زمان مهار در پرونده
8 . تمهیدات ایمنی بیمار از قبیل احتمال سقوط، مانیتورینگ مداوم و…پایش وکنترل مستمر
9 . قطع مهار شیمیایی در کوتاهترین زمان ممکن
10 . حفظ حریم خصوصی بیمار در حین زمان مهار شیمیایی
11 . نحوه بررسی وقایع ناخواسته ناشی از مهار شیمیایی بیمار
12 . تکرار مهار شیمیایی صرفا منوط به دستور مجدد پزشك و عدم امکان تکرار مهار شیمیایی بدون دستور مجدد پزشك حتی با وجود دستور در صورت لزوم 2 باتوجه به ميدودیت استفاده از مهار شیمیایی در هر روز حداکثر سه بار  توصیه میشود با کاهش عوامل تيریك کننده برای بیمار، از مهار شیمیایی کمتر استفاده شود.

 تدوین خط مشی و روش مهار فیزیکی با مشارکت همه صاحبان فرایند
 آگاهی کارکنان مرتبط از خط مشی و روش مهار فیزیکی
 رعایت دقیق الزامات خط مشی و روش مهار فیزیکی
 نکاتی مهم در خط مشی و روش مهار فیزیکی
1 . تامین ابزار و تجهیزات استاندارد مورد نیاز با لياظ جلوگیری از کمترین آسیب به بیمار برای مهار فیزیکی
2 . انجام مهار فیزیکی و مدت آن صرفا بر اساس دستور پزشك و ذکر اندامهای لازم جهت مهار فیزیکی و مدت آن در دستور پزشك
3 . استفاده از ایمن ترین روش جهت مهار فیزیکی و مهار اندامها واعضای مجاز با روشهای استاندارد و بدون عوارض
4 . ثبت و کنترل سیستم عصبی عروقی اندامهای مهار شده به صورت مستمر
5 . آموزش اثربخش کارکنان مرتبط
6 . ارزیابی مستمر و مجدد بیمار تيت مهار فیزیکی  بررسی شرایط بیمار قبل از شروع مهار فیزیکی و حین آن
7 . تمهیدات ایمنی بیمار از قبیل احتمال سقوط، ایجاد زخمهای فشاری و صدمه بافتی به بیمار، آسیب به خود، و…
8 . قطع مهار فیزیکی در کوتاهترین زمان ممکن
9 . نحوه بررسی وقایع ناخواسته/ آسیب ناشی از مهار فیزیکی بیمار
10 . حفظ حریم خصوصی بیمار در حین زمان مهار فیزیکی
11 . ثبت زمان شروع، زمان خاتمه مهار فیزیکی و عوارض احتمالی در گزارش پرستاری
12 . تکرار مهار فیزیکی صرفا منوط به دستور مجدد پزشك و عدم امکان تکرار مهار فیزیکی بدون دستور مجدد پزشك حتی با وجود دستور در صورت لزوم
در مادران باردار بدلیل امکان آسیب به مادر و جنین در وضعیت خوابیده به پشت، مهار فیزیکی ممنوع است. همچنین در بیمارانی که اعضای آنها اختلال حرکتی دارد، مهار
عضو مبتلا ممنوع میباشد.

 وجود فهرست مقادیر بيرانی پاراکلینیك و اطلاع کارکنان بخش های بالینی اعم از بستری و سرپایی در باره آن
 وجود خط آزاد ارتباطی یك طرفه و آماده به کار در بخش برای دریافت به موقع نتایج بيرانی بررسی های پاراکلینیك
 آشنایی کارکنان بالینی با روش اجرایی مقادیر بيرانی پاراکلینیك
 اطلاع کارکنان از روش اجرایی دستورات تلفنی/ شفاهی و عمل بر اساس آن
 حضور بلا درنگ کادر بالینی بر بالین بیمار جهت مداخله فوری به منظور نجات و حفظ ایمنی بیمار
 اطلاع رسانی به موقع از سوی کارکنان بالینی بخش به کادر بالینی ذیصلاح برای انجام/ تداوم مداخلات فوری و حیاتی
فهرست مقادیر بيرانی پاراکلینیك شامل مقادیر واحدهای پاراکلینیك اعم از آزمایشگاه تشخیص طبی، آسیب شناسی بافت و تصویربرداری است.
لیست مقادیر بيرانی پاراکلینیك با اجماع نظر متخصصین بالینی و پاراکلینیك مربوطه تدوین و توسط مسئول فنی آزمایشگاه در کمیته درمان دارو و تجهیزات پیشنهاد شده،
پس از تصویب به کلیه بخش های بالینی، آزمایشگاه و آسیب شناسی بافت و تصویر برداری ابلاغ میگردد.
از روش .Read Back .Write Down .Repeat Back Close the Loop تبادل اطلاعات بین کارکنان آزمایشگاه و آسیب شناسی بافت/ تصویربرداری و کادر بالینی استفاده
شود. چرخه مطمئن انتقال کامل و صيیح اطلاعات در چهار مرحله بازخوانی شنیده یادداشت شنیده بازخوانی یادداشت اطمینان از انتقال کامل و صيیح اطلاعات
از روش .Read Back .Write Down .Repeat Back Close the Loop در تبادل اطلاعات بین کارکنان بالینی ) اعم از پزشك و پرستار( استفاده شود.
انجام/ تداوم مداخلات فوری و حیاتی میتواند شامل اعلام کد احیا، اطلاع فوری به پزشك مقیم، آنکال یا معالج باشد. برای تبادل اطلاعات مورد اشاره به صورت کامل، جامع و
دقیق روشهای ساختارمند مانند SBAR پیشنهاد میگردد.
 دستورالعمل شماره 10757 / د 409 مورخ 12 / 6 / 93 وزارت بهداشت در خصوص برقراری ارتباط صيیح کارکنان خدمات سلامت در حین تيویل بیمار

 ارائه مراقبت و درمان به بیماران آسیب پذیر همانند سایر بیماران بدون دخالت شرایط یاد شده و عدم ایجاد مانع از ارائه خدمت مطلوب و استاندارد به ایشان
 توجه به مخاطرات ایمنی بیماران آسیب پذیر در شناسایی و احراز هویت آنها در تمامی مراحل مراقبت و درمان
 حمایت و مدیریت اقدامات توسط مددکاری اجتماعی
 ترخیص ایمن بیماران آسیب پذیر
منظور از بیماران/ مراجعین آسیب پذیر در این سنجه افرادی هستند که به دلیل قرار داشتن در شرایط خاص فیزیولوژیك/ فیزیکی/ روانی/ اجتماعی ممکن است به هنگام
دریافت خدمات مراقبتی، تشخیصی و درمانی، در معرض خطر بیشتر یا تبعیض نسبت به سایر بیماران قرار گیرند.
بیماران سالمند، روانپزشکی/ اختلالات ذهنی، معلولیت های جسمی بینایی/ شنوایی/ حرکتی/گفتاری، بیماران مجهول الهویه، بیماران با اختلال هوشیاری، نوزادان و کودکان و
مادران باردار، مراجعین/ بیماران مقیم مراکز نگهداری مانند خانه سالمندان، افراد دارای انگ اجتماعی مانند مبتلایان به ایدز، سو مصرف مواد، زندانیان، بیماران با
شخصیت های ضداجتماعی 1، افراد بیخانمان و …. از این گروه بیماران/ مراجعین هستند.
در بیماران سالمند خطاهای شناسایی به علت اختلال در برقراری ارتباط مانند نقص شنوایی، بینایی، تکلم و ذهنی مانند الزایمر و دمانس از یك سو و سقوط به علت
مشکلات حرکتی و نیز عدم برقراری ارتباط مناسب در فرایند مراقبت و درمان به دلایل پیشگفت مد نظر قرار میگیرند. در کودکان و نوزادان نیز عدم برقراری ارتباط مناسب
در فرایند مراقبت و درمان در افزایش ریسك و تهدید ایمنی بیمار و نیز سقوط تاثیر دارند. در بیماران دچار اختلالات ذهنی و روانپزشکی خطاهای شناسایی به علت اختلال در
برقراری ارتباط مانند الزایمر، دمانس، عقب ماندگی ذهنی، اختلالات روانپزشکی مانند اسکیزوفرنی از یك سو و سقوط به علت مشکلات حرکتی و تجویز داروئی و ریسك
خودکشی و نیز عدم برقراری ارتباط مناسب و همکاری در فرایند مراقبت و درمان به دلایل پیشگفت مد نظر قرار میگیرند. بیماران دچار معلولیتهای جسمی
بینایی/شنوایی/حرکتی به علت اختلال در برقراری ارتباط مانند نقص شنوایی، بینایی یا تکلم از یك سو در معرض خطاهای شناسایی و به علت مشکلات حرکتی و نقص
بینایی مواجه با خطر سقوط میباشند. این بیماران از سوی دیگر به سبب اشکال در برقراری ارتباط مناسب در فرایند مراقبت و درمان در معرض خطر هستند. بیماران
مجهول الهویه به علت اشکال در برقراری و نیز نحوه شناسایی از نظر شناسه ها و نحوه نامگذاری در معرض خطاهای شناسایی و خطاهای ناشی از عدم همکاری در فرایند
مراقبت و درمان هستند. بیماران با اختلال هشیاری به علت اشکال در برقراری و نیز عدم امکان شناسایی فعال در معرض خطاهای شناسایی و خطاهای ناشی از عدم همکاری
در فرایند مراقبت و درمان هستند. مادران باردار با توجه به بارداری و سلامت مادر و جنین از نظر روشهای درمانی، دارودهی و مراقبت ملاحظات خاص خود را دارند.
مراجعین/ بیماران مقیم مراکز نگهداری مانند خانه سالمندان از سویی از نظر کیفیت مراقبت و نگهداری قبل از بستری و عوارض ناشی از آن و احتمال عدم دسترسی مناسب
به همراه/ خانواده، و از طرف دیگر پس از ترخیص به علت عدم تمکن مالی در تامین هزینه های مراقبت و درمان ممکن است دچار مشکل شوند. این بیماران/ مراجعین از نظر
کیفیت مراقبت و نگهداری پس از بستری و عوارض ناشی از آن احتمالا آسیب پذیر هستند. این شرایط با مخدوش نمودن تداوم زنجیره مراقبت میتواند باعث تهدید ایمنی
بیمار و عدم دریافت پیامد مطلوب از درمان شود.
بیمارستان برای بستری و ارائه خدمات به افراد دارای انگ اجتماعی مانند مبتلایان به ایدز، سو مصرف مواد، زندانیان، افراد بیخانمان و بیماران با شخصیتهای ضداجتماعی،
بایستی ملاحظات دقیقی را مدنظر بگیرد.
 پیشگیری از آسیب های احتمالی ناشی از افراد با رفتارهای پرخطر اجتماعی برای سایر بیماران/مراجعین و یا ارائه کنندگان خدمت
1 . تمهیدات لازم در خصوص ميل ارائه خدمت و بستری مانند ایزولاسیون مناسب این بیماران
2 . تامین ارائه کنندگان خدمت، متناسب با اصول اخلاقی و حفاظتی
3 . تامین تمهیدات/تسهیلات حفاظتی برای ارائه کنندگان خدمت مانند PPE
4 . انتخاب دقیق و رعایت ملاحظات ميل بستری این بیماران برای پیشگیری از ایجاد استرس برای بیماران مجاور و احساس نامطلوب برای بیمار به عنوان فرد طرد شده
5 . ارائه خدمت مطلوب و استاندارد به هر یك از بیماران آسیب پذیر به نحوی است که شرایط یاد شده تاثیری بر روند مراقبت و درمان آنها نداشته باشد
6 . ارائه خدمات بدون تبعیض به این افراد
7 . عدم استفاده از هرگونه شاخص/ برچسب به منظور مشخص نمودن بیماران/مراجعین در گروه افراد دارای انگ اجتماعی
 تعریف مادران پرخطر مطابق بند 5 بخشنامه 3049 / 400 /د مورخ 19 / 2 /

 مشخص بودن فهرست بیماران پرخطر در هر بخش با میزان ریسك ارزیابی شده توسط ابزار مربوطه
 آشنایی کادر بالینی با مقولات مربوط به ایمنی بیمار و ریسك های متوجه بیمار و اقدام متناسب بر اساس آنها
 استفاده از دستبند زرد برای بیماران پرخطر در کلیه بخشها 1
 مشخص بودن ملاحظات و برنامه مربوط به مراقبت و درمان و کنترل ریسك در بیماران در معرض خطر سقوط
 مشخص بودن ملاحظات و برنامه مربوط به مراقبت و درمان و کنترل ریسك در بیماران در معرض خطر زخم فشاری
 مشخص بودن ملاحظات و برنامه مربوط به مراقبت و درمان و کنترل ریسك در بیماران در معرض خطر ترومبوز وریدهای عمقی
 مشخص بودن ملاحظات و برنامه مربوط به مراقبت و درمان و کنترل ریسك در بیماران در معرض خطر خودکشی
 مشخص بودن ملاحظات و برنامه مربوط به مراقبت و درمان و کنترل ریسك در بیماران پلی فارمسی
 مشخص بودن ملاحظات و برنامه مربوط به مراقبت و درمان و کنترل ریسك در بیماران در معرض سو تغذیه
 مشخص بودن ملاحظات و برنامه مربوط به مراقبت و درمان و کنترل ریسك در سایر بیماران در معرض خطر
 آموزش لازم اثربخش به بیماران برای پیشگیری از بروز وقایع تهدید کننده ایمنی بیمار ناشی از خطرات مورد اشاره
 ترخیص ایمن بیماران پرخطر
منظور از بیماران/ مراجعین پرخطر در این استاندارد افرادی هستند که به دلیل شرایط موقت یا دائمی نیاز به دریافت خدمات تشخیصی درمانی یا تمهیدات پیشگیرانه ویژه –
دراولین فرصت را دارند و باید تيت نظر مستمر و منظم و با اولویت ویژه قرار گیرند.
 بیماران/ مراجعین پرخطر غالبا شامل موارد ذیل است
1 . بیماران در معرض سقوط
2 . زخم فشاری
3 . خودکشی
4 . سو تغذیه
5 . پلی فارمسی
6 . ترومبوز وریدهای عمقی
برای شناسایی و تعیین ریسك در بیماران در معرض سقوط ابزار مورس 2 ، زخم فشاری مقیاسهایی پیشبینی کننده معتبر مانند برادن 3 و مانند آن پیشنهاد میشود. برای هر
یك از بیماران در معرض خطر به صورت مکتوب و مدون و با اطلاع و دستور پزشك و پیگیری و اقدامات لازم از سوی پرستار مربوطه هم اقدامات مقابله با ریسك و هم طارح
درمان مشخص و در قالب دستورات پزشکی درج و توسط پرستار اجرا میشود. در بیماران سالمند خطاهای شناسایی به علت اختلال در برقراری ارتباط مانند نقص شانوایی،
بینایی، تکلم و ذهنی مانند الزایمر و دمانس از یك سو و سقوط به علت مشکلات حرکتی و نیز عدم برقراری ارتباط مناسب در فرایند مراقبت و درمان به دلایل پیشگفت مد
نظر قرار میگیرند. پلیفارمسی به مواردی اطلاق می گردد که بیمار بیش از 4 دارو مصرف می نماید. وجود تعریف برای هر یك از این موارد و ابزار تعیین ریسك بیماران در هر
یك از این گروه ها ضروری است. توصیه میشود عنوان گروه/گروه های پرخطر که بیمار در آن قرار گرفته مانند زخم فشاری بر روی دستبند شناسایی زرد درج گردد. البته
اگرچه در مواردی لازم است بیمار از ریسك مربوطه به صورت مستقیم یا غیرمستقیم آگاه و در قبال آن آموزش دیده باشد ولی این عنوان نباید مخل حریم خصوصی یا
تشویش برای بیمار باشد. برای نمونه میتوان به “خودکشی” اشاره نمود. در این موارد میتوان از کد شناخته شده تنها برای کارکنان مصوب در کمیته اخلاق بالینی
بیمارستان استفاده کرد.
 دستورالعمل 10757 / 409 د مورخ 12 / 6 / 93 با موضوع راهنماهای ایمنی بیمار
 دستورالعمل 12843 / 400 د مورخ 27 / 4 / 95 با موضوع دستورالعمل راهنمای ایمنی بیمار مرتبط با استانداردهای اعتباربخشی

 ویزیت روزانه بیماران توسط پزشك معالج در زمانبندی منظم و بدون هرگونه تاخیر/ اختلال در روند مراقبت و درمان بیمار
 ویزیت روزانه توسط پزشك ذیصلاح جانشین در زمان مرخصی/ ایام تعطیل
پزشك جانشین/ ذیصلاح به ترتیب اولویت شامل پزشك مقیم متخصص یا تخصص مرتبط پزشك آنکال با تخصص مرتبط در بیمارستانهای آموزشی رزیدنت ارشد همان – –
شیفت در سرویس تخصصی مرتبط است.
 برخی اقدامات پزشکی در ویزیتهای روزانه
1 . ارزیابی ادواری شامل ارزیابی وضعیت و پاسخ بیمار به اجرای طرح درمان و در صورت نیاز بازنگری برنامه بر اساس پاسخ بیمار
2 . ارزیابی مجدد بیمار به منظور تناسب وکارایی تصممیات درمانی/ مراقبتی به منظور تایید یا رد تششخیص اولیه
3 . ثبت دستورات دارویی ومراقبتی وتشخیصی درمانی دربرگه دستورات پزشك ودرصورت لزوم تغییربرنامه مراقبت ودرمان دربرگه سیر بیماری
4 . ثبت پاسخ بیمار به برنامه های مراقبتی ودرمانی در برگه سیر بیماری
5 . ثبت وضعیت بهبودی بیماری حداقل به صورت روزانه در بر سیر بیماری
6 . ثبت ارزیابی های ادواری در برگه سیر بیماری
7 . ثبت سیر بیماری با یکی از روش های مبتنی بر وضعیت یا مبتنی بر مشکل
8 . مندرجات برگه سیر بیماری باید شامل تاریخ و ساعت،امضا و مهمور به مهر پزشك
ثبت سیر بیماری مبتنی بر وضعیت بیمار یك روش سنتی است که ساختار آن به شکل داستان نویسی بوده و تنها اطلاعات مربوط به وضعیت بیمار ثبت میشود. ثبات سایر
بیماری مبتنی بر مشکل 1 روشی است که اطلاعات بیمار بر طبق مشکل وی سازماندهی و ثبت میشود.
 اجزای سیر بیماری مبتنی بر مشکل
1 . یافته های موضوعی 2 تاریخچه
2 . یافته های هدفمند 3 فیزیکی و نتایج بررسی های آزمایشگاهی
3 . فرایند ارزیابی 4 4 . برنامه ریزی درمان بیمار بر اساس اطلاعات 5 به دست آمده که شامل شناسایی مشکلات تشخیص و بررسی پاسخ بیمار به بیماری است.

 تنظیم برنامه و حضور به موقع پزشك متخصص آنکال بر بالین بیماران در هرساعت از شبانه روز و ایام تعطیلات
 دسترسی بیماران به پزشك دارای صلاحیت بدون هرگونه اختلال/ تاخیر در روند مراقبت درمان
پزشك جانشین/ ذیصلاح به ترتیب اولویت شامل پزشك مقیم متخصص یا تخصص مرتبط پزشك انکال با تخصص مرتبط در بیمارستانهای آموزشی رزیدنت ارشد همان – –
شیفت در سرویس تخصصی مرتبط است.

 ویزیت بیمار و ثبت درخواست مشاوره با قید ” مشاوره اورژانسی و ذکر سرویس تخصصی مد نظر ” توسط پزشك معالج/ ذیصلاح در پرونده بیمار
 ثبت توضیحات کافی توسط پزشك معالج/ ذیصلاح و تاریخ و ساعت درخواست در برگه مشاوره
 حضور بلادرنگ پزشك مشاورذیصلاح بر بالین بیمار
 انجام ویزیت توسط مشاور و تکمیل برگه مشاوره توسط پزشك
 اطلاع فوری نتایج مشاوره به پزشك معالج
 شروع فوری اقدامات تشخیصی درمانی پس از تایید مراتب توسط پزشك معالج
مشاوره های تخصصی اورژانسی بایستی بر بالین بیمار صورت پذیرد اما درصورت وضعیت بيرانی دستورات تلفنی تا زمان حضور بلادرنگ در بالین بیمار قابل اجرا می باشد.
بدهی است تمامی دستورات تلفنی بایستی توسط پزشك مشاور در پرونده بیمار ثبت شود. پایش مدت زمان و نحوه انجام مشاوره های اورژانسی به عنوان یکی از شاخص های
مهم به منظور ارتقای روند سرعت و کیفیت مشاوره های اورژانسی به تفکیك سرویسهای تخصصی توصیه میشود. برگه مشاوره بایستی ممهور به مهر و امضا و تاریخ و ساعت
پزشك مشاور باشد. بدیهی است دستورات فوری برای اقدامات نجات دهنده حیات بیماران توسط پزشك مشاور در شرایط بيرانی نیازی به اطلاع رسانی/ اخاذ تایید پزشاك
معالج ندارد.
پزشك جانشین/ ذیصلاح به ترتیب اولویت شامل پزشك مقیم متخصص یا تخصص مرتبط پزشك انکال با تخصص مرتبط در بیمارستانهای آموزشی رزیدنت ارشد همان – –
شیفت در سرویس تخصصی مرتبط است.

 ویزیت بیمار و ثبت درخواست مشاوره با قید ” مشاوره با ذکر سرویس تخصصی مد نظر” توسط پزشك معالج/ ذیصلاح در پرونده بیمار
 ثبت توضیحات کافی توسط پزشك معالج/ ذیصلاح و تاریخ و ساعت درخواست در برگه مشاوره
 حضور پزشك مشاور ذیصلاح بر بالین بیمار
 انجام ویزیت توسط مشاور و تکمیل برگه مشاوره توسط پزشك مشاور
 اطلاع فوری نتایج مشاوره به پزشك معالج
 شروع اقدامات تشخیصی درمانی پس از تایید مراتب توسط پزشك معالج
مشاوره های تخصصی غیر اورژانسی بایستی بر بالین بیمار صورت پذیرد و به هیچ وجه دستورات تلفنی قابل اجرا نمیباشد. پایش مدت زمان و نحوه انجام مشاوره های غیر
اورژانسی به عنوان یکی از شاخص های مهم به منظور ارتقای روند سرعت و کیفیت مشاوره های غیر اورژانسی به تفکیك سرویس های تخصصی توصیه میشود. برگه مشاوره
بایستی ممهور به مهر و امضا و تاریخ و ساعت پزشك مشاور باشد. بدیهی است دستورات فوری برای اقدامات نجات دهنده حیات بیماران توساط پزشك مشاور در شرایط
بحرانی نیازی به اطلاع رسانی/ اخذ تایید پزشك معالج ندارد.
پزشك جانشین/ ذیصلاح به ترتیب اولویت شامل پزشك مقیم متخصص یا تخصص مرتبط پزشك انکال با تخصص مرتبط در بیمارستان های آموزشی رزیدنت ارشد همان – –
شیفت در سرویس تخصصی مرتبط است

 اطلاع رسانی اقدامات تشخیصی درمانی در خواستی از طرف سایر اعضای تیم درمان و دستورات پزشك مشاور به پزشك معالج
 ثبت دستورات پزشك مشاور در برگه دستورات پزشك و یا تایید آن در برگه مشاوره توسط پزشك معالج در اولین حضور بر بالین بیمار
 ثبت تاریخ و ساعت اطلاع دهی نتایج اقدامات تشخیصی به پزشك معالج در پرونده بیمار توسط پرستار
 انجام تمامی اقدامات تشخیصی درمانی با تایید پزشك معالج
پزشك معالج به عنوان مسئول اصلی و رهبر بالینی بیمار بوده و تمامی اقدامات تشخیصی ودرمانی بایستی تحت نظر/آگاهی و تایید ایشان انجام شود . اقدامات تشخیصی
درمانی درخواستی از طرف سایر اعضای تیم درمان و دستورات پزشك مشاور جنبه توصیه ای داشته و تنها پس از موافقت پزشك معالج و ثبات دستورات یاد شده در بار
دستورات پزشك قابلیت اجرا دارد مگر در مواردی که تاخیر در اقدامات تشخیصی درمانی به دستور سایر اعضای تیم پزشکی سبب به مخاطره افتادن حیات بیمار شود کاه در
این صورت پزشکان ذیصلاح مقیم/آنکال در این خصوص تصمیمگیری مینمایند. در صورت انجام اقدامات فوری وضروری توسط سایر اعضای تیم درمانی،نتایج در اولین فرصت
به پزشك معالج اطلاع داده شود. اقدامات بعدی توسط پزشك معالج هدایت و انجام شود.
پزشك جانشین/ ذیصلاح به ترتیب اولویت شامل پزشك مقیم متخصص یا تخصص مرتبط پزشك آنکال با تخصص مرتبط در بیمارستان های آموزشی رزیدنت ارشد همان –
شیفت در سرویس تخصصی مرتبط است.

 آگاهی کادر درمانی از دستورالعمل تسکین درد
 اقدام مطابق دستورالعمل تسکین درد
 مدیریت درد بیماران با شیوه اثربخش و ایمن
در صورت استفاده از داروهای مخدر تزریقی،تدابیر لازم جهت پیشگیری از عوارض ناخواسته از جمله آپنه مدنظر قرارگیرد. در خصوص استفاده از پمپ های مخدر تمهیدات
ایمنی لازم طبق دستورالعمل استاندارد از سوی بیمارستان رعایت شود. همچنین به منظور افزایش ظرفیت پذیرش بیمارجهت اجرای دقیق دستورالعمل، آگاه سازی بیمار از
عوارض داروهای مسکن رده های پایانی دستورالعمل داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی 1 و مخدر صورت میپذیرد.
 دستورالعمل به شماره 12843 / 400 د مورخ 27 / 4 / معاونت درمان وزارت متبوع 1395 با موضوع دستورالعمل راهنمای ایمنی بیمار

 وجود برنامه شبانه روزی جهت حضور پزشکان متخصص مقیم متناسب با نیازهای تخصصی بیماران در بیمارستان
 در صورت نیاز بیماران حضور و ارائه خدمت پزشکان متخصص مقیم بلافاصله بر بالین بیماران در هر ساعتی از شبانه روز
این سنجه بر اساس دستورالعمل های مقیمی برنامه تحول نظام سالامت تنظیم نشده است. هر چند در مصادیقی همسو هستند. هدف از این سنجه که معمولا در
بیمارستان های عالی و برتر انتظار استقرار آن می رود ارائه خدمات تخصصی پزشکی در بالاترین سطح دانشی و در تمام ساعات شبانه روز است. لذا ضرورتی برای پیاده سازی
آن در بیمارستان های معمول کشور که با محدودیت پزشك متخصص مواجه هستند وجود ندارد. در صورت وجود برنامه مقیمی، دستورات تلفنی قابلیت اجرا ندارد و پزشك
مقیم بعد از اطلاع نتایج اقدامات پاراکلینیکی و یا وضعیت بیمار، بایستی بلافاصله بر بالین بیمار حاضر و اقدام به ارزیابی و یا صدور دستورات درمانی و مراقبتی نماید.
 تعداد ونوع تخصص پزشکان مقیم در سطح ایدهآل
الف بیمارستانهای جنرال –
 64 تا 96 تخت فعال : یك پزشك مقیم از یکی از رشته های تخصصی داخلی، جراحی عمومی ویا طب اورژانس
 از 96 الی 256 تخت فعال: دارای دوتاچهار پزشك مقیم در رشته های تخصصی مورد نظر باشد
 بیش از 256 تخت فعال: دارای چهار تا شش پزشك مقیم در رشته های تخصصی مورد نیاز باشد
ب بیمارستانهای تك تخصصی –
 تك تخصصی زنان: دارای سه پزشك مقیم با تخصص های زنان، بیهوشی و یك متخصص اطفال با اولویت فوق تخصص نوزادان
 تك تخصص جراحی غیرزنان: دو پزشك متخصص شامل یك نفرمتخصص جراح مربوطه و یك متخصص بیهوشی
 تك تخصصی چشم: یك نفر متخصص چشم پزشك
 تك تخصصی غیرجراحی: یك نفر متخصص همان رشته
در مراکز تروما پزشك مقیم متخصص ارتوپدی مقیم باشد. در مراکز ترومای اصلی مرکز استان باید علاوه بر متخصص مقیم ارتوپدی، دارای پزشك مقیم فوق تخصص جراحی
عروق و متخصص جراحی مغز واعصاب نیز باشند. برنامه پزشکان مقیم بخشهای مراقبت ویژه 2 مطابق دستورالعمل مربوطه می باشد. حضور پزشك درخانه های سازمانی درون
محوطه بیمارستان به عنوان پزشك مقیم محسوب نمیشود.

 مدیریت دسترسی به داروهای مخدر به صورت تعریف شده و حفاظت شده
 آموزش اثربخش کادر بالینی در ارتباط با تجویز ایمن داروهای مخدر
 تفکیك ميل فیزیکی انبارش داروهای مخدر با غلظت های مختلف به صورت حفاظت شده
 تزریق داروهای نارکوتیك با غلظت بالا بر اساس راهنمای بالینی مصوب بیمارستان
 نکاتی مهم در خصوص داروهای مخدر
1 . نسخه نویسی داروهای مخدر توسط پزشك متخصص و بالاتر انجام شود.
2 . استفاده از حروف درشت جهت نوشتن نام داروهای مخدر در هنگام دستوردارویی
3 . اتصال تجویز داروهای مخدر به سیستم های هشدار اتوماتیك در زمان بروز خطای دارویی
4 . استاندارد سازی و دقت بسیار در هنگام انبار داری، نسخه نویسی، نسخه برداری، آماده سازی و تجویز داروهای مخدر
5 . مشخص نمودن داروهای نارکوتیك با غلظت بالا توسط برچسب مخصوص از سایر غلظت های دارویی
6 . آموزش های لازم به کادر بالینی در ارتباط با تفاوت های مورفین و هیدرومورفین ارائه
7 . نگهداری داروهای نارکوتیك و تسکین دهنده های درد در داروخانه/ بخش های بستری در قفسه جداگانه قفل دار به صورت حفاظت شده
8 . درج سوابق و تحویل موجودی داروهای مخدر در تعویض شیفتها
9 . استفاده از برچسب واجد مشخصات دارو و غلظت آن در صورت نیاز فوری به ارسال دارو از داروخانه با غلظتی متفاوت ازغلظت استاندارد داروی نارکوتیك
10 . الزام به چك مستقل دو گانه و تنظیم پمپ هوشمند را با نظارت فرد ثانی
11 . وجود برچسب بر روی کیسه هرگونه دارویی که از طریق پمپ اپیدورال از جمله اینتر اسکالن و بلو موضعی عصب انفوزیه میشود
12 . رعایت اصول کلی دارو دهی بیمار صحیح راه مصرف صحیح زمان صحیح دوز مصرف صحیح ثبت صيیح تجویز صحیح پاسخ مناسب به دارو – – – – – –
 دستورالعمل به شماره 12843 / 400 د مورخ 27 / 4 / معاونت درمان وزارت متبوع 1395 با موضوع دستورالعمل راهنمای ایمنی بیمار مرتبط با استانداردهای اعتباربخشی،
راهنمای داروهای با هشدار بالا همچنین به مصادیق و توضیيات سنجه ب- 1 – 6 – 2 مراجعه شود.

 نگهداری ایمن داروهای با هشدار بالا در بخش
 شناسایی داروهای با هشدار بالا درفرمولاری بیمارستان
 برچسب گذاری تمام داروهای با هشدار بالا در انبار دارویی و قبل از توزیع
 تعیین نحوه برچسب گذاری بر روی ویال یا باکس یا قفسه برای انواع داروهای با هشدار بالا در کمیته درمان دارو بر اساس شواهد معتبر
 ابلاغ نيوه برچسب گذاری بر روی ویال یا باکس یا قفسه برای انواع داروهای با هشدار بالا به تمامی بخش های بالینی توسط رئیس/مدیرعامل بیمارستان
 رعایت دقیق نحوه برچسب گذاری داروهای با هشدار بالا
 تجویز ایمن داروهای با هشدار بالا
 گزارش وقایع ناخواسته ناشی از مصرف غیر ایمن داروهای با هشدار بالا و تحلیل علل ریشه ای آنها
بر اساس منابع معتبر زمانی که “داروهای با هشدار بالا” 1 به اشتباه مورد استفاده قرار میگیرند، باعث مرگ یا آسیب شدید بیماران میشوند. اگر چه ممکن است میزان تکرار
خطا در مصرف و تجویز این داروها شایع نباشد، لیکن عوارض به جای مانده ناشی از خطاهای دارویی برای بیماران بسیار شدید، پایدار و غیر قابل جبران و بازگشت است. این
داروها که میتوان از میان آنها، به داروهای ضد انعقاد، نارکوتیكها، اوپوییدها، انسولین و آرام بخشها اشاره نمود، بیشتر تؤام با عوارضی نظیر کاهش فشارخون، خونریزی،
کاهش قند خون، دلیریوم، لتارژی و برادیکاردی بوده که هر یك از این عوارض میتوانند آسیب و ضرری جبران ناپذیر را برای بیماران باعث شوند.
از اهم احتیاطاتی که در مصرف و تجویز این داروها، ممنوعیت دسترسی آزاد به “داروهای با هشدار بالا” است. دسترسی به “داروهای با هشدار بالا” در اتاق آماده سازی دارو و
انبار دارویی بخش بایستی محدود باشد. داروهای با هشدار بالا که دارای اسامی و یا اشکال مشابه میباشند در محل نگهداری در بخش در سبدهای قرمز رنگ گذارده شده، نام
دارو به زبان فارسی با فونت حداقل 48 که از دور قابل خواندن باشد، بر روی آن نصب شود . کارکنان بالینی به اطلاعات داروئی داروهای هشدار بالا مانند اشکال داروئی، دوزها،
طریقه آماده سازی، راههای تجویز، زمان دارودهی، عوارض، تداخلات، پایش، هشدارهای داروئی دسترسی داشته باشند. در هنگام نسخه نویسی و نسخه بارداری داروهای با
هشدار بالا که دارای اسامی مشابه هستند، حتما، از روش نگارش 2به منظور تأکید بر روی اختلاف اسامی دارویی، استفاده شود. استفاده از حروف بزرگ در نوشتن نام داروهای
مشابه اسمی به عنوان مثال دوپامین 3 در مقابل دوباتامین 4  در هنگام نسخه نویسی، نسخه پیچی و دادن دارو به بیمار، هفت قانون دارودهی 5 رعایت شاود طباق توضیحات
مندرج ذیل سنجه ب- 1 – 6 – 4  ویال پتاسیم دور از سایر داروها و در جایگاه مجزا نگهداری شود. در تجویز داروهای با هشدار بالا به صورت شفاهی یا تلفنی محدودیت اعمال
گردد. نسخه نویسی داروهای با هشدار بالا توسط پزشك متخصص و بالاتر انجام شود. خوانا بودن دستورات و نسخ دارویی و متون نوشته شده توسط کارکنان بالینی مانند
نوشتن نسخ یا دستورات داروئی پزشك و نیز انتقال نسخه برداری دستورات داروئی از پرونده به کاردکس/ سامانه اطلاعات بیمارستان بسیار حائز اهمیت است. بر روی وسایل
مورد استفاده برای تزریق داروهای پرخطر مانند سرنگ مورد استفاده در پمپ هوشمند و غیر آن، میکروست برچسب قرمز رنگ، حاوی نام دارو با فونت مناسب الصاق گردد.
در وسایل فوق جریان داروی با هشدار بالا نباید هرگز نبایستی در حالت آزاد 6 قرار بگیرد. استانداردسازی و دقت بسیار در هنگام انبار داری، نسخه نویسی، نسخه برداری، آماده
سازی و تجویز” داروهای با هشدار بالا” رعایت گردد به نحوی که از بروز وقایع ناخواسته بکاهد. تجویز و آماده سازی “داروهای با هشدار بالا” توسط دو نفر از کادر حرفه ای به
صورت مستقل از یکدیگر انجام شود. آموزش های لازم به بیماران در خصوص ملاحظات و مخاطرات مصرف داروهای با هشدار بالا و لزوم توجه به دستورات پزشکی ارائه شود.
یادآوری مهم! در صورت هرگونه حذف داروهای با هشدار بالا از فرایند برچسب گذاری به دلیل کمبود منابع، امتیازی به این سنجه تعلق نخواهد گرفت و صرفا بایستی بار
اساس منابع علمی معتبر و شواهد بومی تصمیم گیری شود.
 اجرای مفاد دستورالعمل به شماره 12843 / 400 د مورخ 27 / 4 / 1395 معاونت درمان وزارت متبوع با موضوع ” دستورالعمل راهنمای ایمنی بیمار مرتبط با استانداردهای
اعتبار بخشی، راهنمای داروهای با هشدار بالا.
 استناد به بخشنامه دارهای پرخطر هشدار بالا 9563 / 409 د مورخه 26 / 3 /

نگهداری ایمنِ داروهای با اسامی و اشکال مشابه
 تجویز ایمنِ داروهای با اسامی و اشکال مشابه
 محدود نمودنِ دستور تلفنی و شفاهی در خصوص داروها با تلفظ آوای مشابه
 جلب مشارکت بیماران و خانواده یا مراقبین در مراقبت دارویی به منظور کاهش خطر
 تعیین فضای فیزیکی اختصاصی جهت انبارش الکترولیت های با غلظت بالا با اشکال مشابه
 گزارش وقایع ناخواسته ناشی از مصرف غیر ایمن داروهای با اسامی و اشکال مشابه و تحلیل علل ریشه ای آنها
 آموزش مستمر کاربران دارویی ذیربط
تشابه داروها از سه منظر مطرح است. این تشابه میتواند به لحاظ شباهت در بسته بندی داروئی باشد که از آن به عنوان شباهت ظاهری یا نمایی یاد میشود. وجه دیگر از
تشابه، مشابهت در تلفظ یا به عبارتی املا و تشابه نوشتاری میباشد که کارکنان در دیدن دچار اشتباه و خطای دیداری نام دارو میشوند. این تشابه غالبا میتواند شباهت
تلفظی یا آوایی را به دنبال داشته باشد که منجر به خطای شنیداری در حین تبادل اطلاعات و دستورات داروئی به صورت شفاهی/تلفنی میشود. فلسفه ای که بر مبنای آن
احتمال خطرات ناشی از داروها با اسامی مشابه شکل گرفته این است که تازمانی که حروف ابتدایی و انتهایی هر کلمه صيیح باشد مهم نیست که حروف یك کلمه به چه
ترتیبی در کنار هم قرار گرفته اند و به عبارتی مشاهده کننده بدون توجه به سایر حروف و بر اساس تداعی ذهنی قبلی خود از آن کلمه برداشت می نماید. به همین دلیل است
که وجود مقادیر انبوه داروهای موجود در بازار مصرف با اسامی تجاری یا برند مشابه، گیج کننده میشود و با توجه به همین فلسفه این مشکل در سراسر جهان به عنوان
یکی از علل آسیبهای ناخواسته و حوادث تهدید کننده ایمنی بیمار معنا یافته است. با توجه به فراوانی شباهت داروها به لياظ شکلی و اسمی، رعایت استانداردهای تجویز
ایمن داروهای مشابه شکلی و اسمی بسیار حائز اهمیت است.
 آسیب به بیماران از جانب داروهای مشابه شکلی و اسمی از جوانب ذیل ممکن است ایجاد شود
1 . بروز خطاها/ اشتباهات دارویی ناشی از دست خط ناخوانای کارکنان بالینی اعم از پزشکان در زمان نسخه نویسی/تجویز و پرستاران هنگام نسخه برداری
2 . بروز خطاها /اشتباهات دارویی ناشی از خطای شنیداری داروهای با اسامی مشابه یا آواهای مشابه
3 . بروز خطاها /اشتباهات دارویی ناشی از خطای تجویز دادن دارو در داروهای با اشکال مشابه.
نصب یادآور داروها با اشکال مشابه در اتاق آماده سازی داروها لیست داروهای با اشکال مشابه منطبق بر داروهای موجود در بیمارستان میباشد و بدین منظور ضروری است
که پس از تدار دارویی و در فواصل دورهای منظم توسط بخشها بازنگری و به روز شود. برچسب داروهای با اسامی و اشکال مشابه به رنگ زرد است و به نحوی بر روی
ویال دارویی الصاق گردد که نام و مشخصات دارو قابل خواندن باشد. جعبه محتوی ویالها و آمپولها و داروهای با اسامی و اشکال مشابه در ترالی اورژانس را با برچسب زرد
رنگ نشان گذاری شوند. در تمامی انبارهای دارویی بیمارستان بخش، انبار مرکزی بیمارستان و داروخانه، ظروف نگهداری داروهای با اسامی و اشکال مشابه را با برچسب زرد
رنگ نشان گذاری شوند. حین برچسب گذاری بر روی ظروف نگهدارنده برچسب صحیح الصاق و از چكِ مستقل دوگانه استفاده شده و به صورت دورهای به روز شود. برقراری
ارتباط در خصوص داروهای مشابه باید به صورت شفاف باشد. بدین منظور از روش هایی مانند “Read back/Right Down/ Repeat back” و “ “Close the Loop” میتوان
استفاده کرد. در هنگام نسخه نویسی و دادن دارو به بیمار 5 قانون مرتبط به داروها دارودهی درست اعمال گردد. به منظور تأکید بر روی اختلاف اسامی داروهای با اسامی
مشابه، نسخه نویسی و نسخه برداری داروها به روش نگارش 1 استفاده از حروف بزر در نوشتن نام داروهای مشابه اسمی صورت پذیرد. روش و نحوه تحویل موقت خدمات در
بخشهای بستری یا انبارهای دارویی در زمان تر موقت خدمت مشخص باشد. همچنین بایستی به بیماران و مراقبین آنان آموزش داده شود که داروها هم دارای اسامی
تجاری و هم اسامی ژنریك هستند، شرکتهای مختلف دارویی فرمولاسیون مشابه دارویی را با اسامی متفاوت تجاری تولید میکنند و معمولاً اسامی تجاری با حروف بزر و
اسامی ژنریك با پرینت کوچك بر روی جعبه/ شیشه دارو نوشته میشوند.به بیماران برگه های آموزشی کتبی در ارتباط با موارد مصرف، نام های ژنریك و تجاری و عوارض
جانبی بالقوه داروهای مصرفی داده شود. با توجه به افزایش خطر بالقوه ناشی از خطاهای مرتبط به اسامی و اشکال مشابه دارویی LASA ، بیماران به نگهداری فهرستی از اسامی
تجاری و ژنریك داروهای مصرفیشان تشویق شوند.به بیماران توضیح داده شود که برخی داروها ممکن است دارای دو نام مختلف باشند. به منظور رفع ابهامات بیماران،
فرصتی برای مرور دستور دارویی آنان با داروساز بیمارستان فراهم شود. بیماران و خانواده آنان به یادگیری نام ژنریك داروی خود به عنوان شناسه کلیدی ترغیب شوند. به
بیماران آموزش داده شود که در صورت مغایرت داروهای آنان با رژیم دارویی معمولی شان، قبل از مصرف حتماً به ارائه دهنده خدمت اطلاع دهند. در صورتی که داروی بیمار
نیاز به ابزار اندازهگیری برای مثال: وجود قاشق یا پیمانه برای شربت ها دارد، در اختیار وی قرار گیرد. هفت قانون دارو دهی عبارت است از داروی صحیح، راه صحیح، زمان
صحیح، دوز صحیح و بیمار صحیح دو موردی که بر اساس مطالعات سازمان جهانی بهداشت به منظور تضمین ایمنی مصرف دارویی به پنج قانون دارودهی اضافه شده، عبارت
است ازمستند سازی صيیح و حق کارکنان، بیمار یا مراقبین بیمار در ارتباط با سؤال در مورد دستور دارویی داده شده.
 مفاد دستورالعمل به شماره 12843 / 400 د مورخ 27 / 4 / 1395 معاونت درمان وزارت متبوع با موضوع “دستورالعمل راهنمای ایمنی بیمار و راهنمای داروهای با هشدار بالا.

 آموزش هفت قانون دارو دهی به کارکنان ذیربط
 رعایت هفت قانون دارو دهی در هنگام نسخه نویسی، نسخه پیچی و دادن دارو به بیمار
 نظارت بر اجرای بهینه در زمان نسخه نویسی، نسخه پیچی و دادن دارو به بیمار
 اطمینان از عدم وجود حساسیت داروئی قبل از تجویز هر گونه دارو
هفت قانون دارو دهی عبارت است از داروی صحیح، راه صحیح، زمان صحیح، دوز صحیح و بیمار صحیح دو موردی که بر اساس مطالعات سازمان جهانی بهداشت به منظور
تضمین ایمنی مصرف دارویی به پنج قانون دارو دهی اضافه شده، عبارت است از مستند سازی صيیح و حق کارکنان، بیمار یا مراقبین بیمار در ارتباط با سؤال در مورد دستور
دارویی داده شده. عدم کفایت دانش و آگاهی کادر بالینی درخصوص موارد مصرف، منع مصرف و تداخلات دارویی و نیز عدم توجه به عوامل جسمانی، شناختی، روانی/هیجانی
و اجتماعی بیماران مانند آلرژی، بارداری، بیماریهای همراه، سواد سلامت و سایر داروهای مصرفی آنان از دیگرمنابع و علل خطاهای دارویی ضمن نسخه نویسی داروها
محسوب می شوند که با افزایش تعداد داروهای مصرفی برشدت این مشکل هم رو به افزایش است. خطاها می تواند شامل نوشتن نسخه برای بیمار اشتباه، دوز اشتباه دارویی،
داروی اشتباه، راه اشتباه مصرف یا زمان اشتباه برای دادن دارو به بیمار باشد. دست خط ناخوانا، سو تفاهم ها در محاوره کلامی و کاربرد اختصاراتی که دارای چندین معنا بوده
و می توانند به صورت نادرست تفسیر شوند باشند، خطاهای ریاضی ناشی از محاسبه اشتباه دوز دارو به علت بی دقتی یا خستگی و هم چنین ناشی از عدم آموزش کافی و نا
آشنایی با نحوه کار با حجم ها، مقادیر، غلظتها و واحدها و/یا فقدان دسترسی به پارامترهای به روز از سایر علل خطاهای دارویی در ضمن نسخه نویسی داروها محسوب شود.
 رعایت گام های ذیل توسط داروساز در کاهش خطر خطاهای نسخه پیچی موثر اس
1 . اطمینان از ثبت / ورود صحیح نسخه دارویی
2 . تأیید صيت و کامل بودن نسخه دارویی
3 . آگاهی از داروهای با اسامی و اشکال مشابه  داروها با اسامی مشابه مسوول یك سوم خطاهای دارویی می باشند
4 . دقت نظر و توجه به صفرها و اختصارات
5 . سازمان دهی و نظم ميیط کاری
6 . در صورت امکان کاهش عوامل حواس پرتی و مزاحمت و ایجاد وقفه حین کار
7 . تمرکز بر کاهش استرس و ایجاد تعادل در حجم کاری سنگین
8 . صرف وقت به منظور ذخیره و انبارش مناسب داروها
9 . کنترل کامل تمامی نسخ دارویی و ارائه همیشگی مشاوره کامل دارویی به بیمار
خطاهای سنتی در فرآیند دادن دارو به بیمار عبارتند از مصرف دوز اشتباه دارو به بیمار اشتباه، راه مصرف اشتباه، در زمان اشتباه یا داروی اشتباه.
ندادن دارو بر طبق نسخه دارویی تجویز شده به بیمارو مستند سازی نامناسب و خطاهای محاسباتی / اشتباهات محاسباتی برای داروهای وریدی برای مثال قطرات / ساعت
یا قطرات/دقیقه، ml/h یا ml/min ( از اشکال خطاهای مرتبط به این مرحله است. این خطاها می توانند ناشی از عدم برقراری ارتباط مناسب، لغزش یا خطای حافظه و عدم
توجه/ تمرکز آنی، عدم کنترل روشهای اجرایی، عدم دقت و خواب آلودگی و نیز شرایط ميیط کاری زیر استاندارد و طراحی و بسته بندی داروها باشد.
 روشهایی برای مصرف ایمن تر داروها جهت توصیه به پزشکان و سایر ارائه دهندگان خدمت در حیطه دارویی:
1 . استفاده از اسامی ژنریك
2 . داروهای بیماران را منطبق با نیازهای فردی آنان نسخه نویسی نمایید
3 . اخذ تاریخچه کامل دارویی را بیاموزید و به آن عمل کنید.
4 . درناحیه خود، نام داروهایی را که با خطر بالای وقایع ناخواسته تؤام می باشند، بدانید
5 . در مورد داروهایی که نسخه نویسی می نمایید بیشتر بدانید
6 . از کمك حافظه ها استفاده کنید و به صورت شفاف ارتباط برقرار نمایید
 دو پیام مهم ایمنی دارویی
1 . داروهای فاقد برچسب مشخصات به دور انداخته شوند.
2 . هیچگاه دارویی را که به طور 100 درصد نمی دانید چیست، به بیمار ندهید.

 بررسی داروهای در حال مصرف بیمار در هنگام پذیرش و ثبت در فرم شرح حال
 تعیین فهرست داروهای مشمول تلفیق دارویی
 ایجاد کاملترین و صيیح ترین فهرست دارویی ” بهترین تاریخچه دارویی ممکن”
 مقایسه بهترین تاریخچه دارویی ممکن از بیمار با دستورات دارویی جدید بیمار در هنگام پذیرش، انتقال یا ترخیص و توجه به ناهمخوانی های احتمالی و رفع آن
 رعایت دستورالعمل ابلاغی انجام تلفیق داروئی در تمام مراحل
ارائه خدمات دارویی در بیمارستان، فرآیند پیچیدهای است که شامل تدار ، انبارش، نسخه نویسی، نسخه پیچی، تجویز و پایش دارو است. خطاهای دارویی در هر یك از ایان
مراحل میتواند رخ دهد که بر اساس شواهد، هر سال باعث مر چند هزار نفر و آسیب به 5 / 1 میلیون نفر میگردد و فقط در کشور امریکا تحمیل هزینه ای معادل 5 / 3
میلیون دلار تحمیل مینماید. بالغ بر 56 % خطاهای دارویی در هنگام نسخه نویسی واقع میشاود. در 46 % مواقع خطاهای دارویی در زمان انتقال، پذیرش یا ترخیص
ازبخش/بیمارستان رخ میدهد. از طرفی واکنش ناخواسته دارویی که به عنوان آسیبِ ناشی از یك دارو در دوز و مصرف نرمال تعریف شده، از مشکلات پیچیده و مهم بالینی
است. شیوع کلی تداخلات دارویی که میتواند ناشی از تأثیر متقابل دارو با دارو، دارو با غذا و دارو با داروهای گیاهی باشد در حد 50 % تا 60 % است و پیشگیری از وقوع آن در
مدیریت دارویی بیمار بسیارحائز اهمیت است. تعدد داروهای مصرفی بیماران توان بالقوه برای بروز تداخلات دارویی را افزایش میدهد . سن بیمار، شدت بیماری، ژنتیك،
بیماریها نقص عملکردی کبدی یا کلیوی، رژیم غذایی، استعمال دخانیات و مصرف الکل از سایر علل و عوامل تأثیرگذار بر بروز تداخلات دارویی هستند.
تلفیق دارویی یك فرآیند رسمی است که با همکاری ارائه کنندگان خدمات سلامت، بیماران و خانواده آنان به منظور تضمین انتقال منسجم اطلاعات صحیح و جامع دارویی
در طی انتقال خدمت یا مراقبت شکل میگیرد. تلفیق دارویی مستلزم مرور منظم، ساختارمند و جامع تمام داروهای بیمار به منظور تضمین ارزیابی دقیق قبل از قطع، تغییر یا
دستور داروی جدید است. این فرآیند جزیی از مدیریت داروی بیماران بوده که پزشك را قادر به تصمیم گیری برای دستور مناسبترین دارو برای بیمار مینماید. تلفیق دارویی
مستلزم مرور منظم، ساختارمند و جامع تمام داروهای بیمار به منظور تضمین ارزیابی دقیق قبل از قطع، تغییر یا دستور داروی جدید است. فهرستی از تماامی داروهایی که
بیمار دریافت مینماید تهیه  با نام، دوز، دفعات مصرف، شکل وراه مصرف داروهای مصرفی و بررسی شده و ضمن مشاوره با داروساز بالینی/ داروساز و رفع تداخلات دارویی
توسط پزشك معالج انجام میشود.
 داروهایی که بایستی مشمول تلفیق دارویی شوند
1 . داروهای نسخه شده
2 . ویتامینها
3 . داروهای روی پیشخوان 1 یا همان داروهایی که خرید و مصرف آنها نیاز به تجویز پزشك ندارد.
4 . مواد تشخیصی و کنتراست ها
5 . تغذیه مکمل
6 . فرآورده های خونی
7 . مایعات وریدی
8 . موادغذایی
9 . داروهای گیاهی
اخذ و ثبت اطلاعات مربوط به داروهای فعلی از بیمار یا خانواده وی بایستی توسط پزشك بستری کننده بیمار صورت پذیرد، مگر در مواقع اورژانس که فوریت اقدامات درمانی
مطرح می باشد و در این موارد، اخذ و ثبت اطلاعات مربوط به داروهای فعلی از بیمار میتواند حداکثر تا 24 ساعت پس از پذیرش به تعویق بیفتد. در بیمارستانهای آموزشی
اخذ تاریخچه داروهای مصرفی فعلی بیمار معمولا توسط دانشجویان پزشکی ذیصلاح انجام میشود.
 اجرای مفاد دستورالعمل به شماره 10757 / 409 د مورخ 12 / 6 / 1393 با موضوع ” راهنماهای ایمنی بیمار، راهنمای تضمین صحت دارویی در فرآیند انتقال خدمات ،
ملاک ارزیابی این سنجه است.

 تعیین تکلیف نوع رژیم غذایی تمامی بیماران توسط پزشك
 ثبت دستور رژیم غذایی تمامی بیماران توسط پزشك در پرونده اعم از رژیم غذایی معمولی، دیابتی، پر کالری و سایر
 اطلاع رسانی نوع رژیم غذایی بیمار در زمان مقرر به واحد تغذیه توسط پرستار
 چینش سینی غذای بیماران مطابق با فهرست دریافت شده از سامانه اطلاعات بیمارستان و برنامه غذایی نوشته شده هفتگی یا ماهیانه
 مطابقت غذای بیمار با رژیم غذایی ثبت شده در پرونده
 الصاق برچسب مشخصات شامل نام بخش نام بیمار نوع رژیم غذایی برای غذاهای رژیمی – –
دستور رژیم غذایی تمامی بیماران توسط پزشك در پرونده بیماران ثبت و توسط پرستار یا منشی بخش در زمان مقرر و حداکثر قبل از وعده غذایی بعدی در سامانه اطلاعاات
بیمارستانی یا Diet Sheet وارد میشود و مبنای سفارش غذا به تفکیك بیماران است. در صورتیکه برای بیمار ارزیابی تخصصی تغذیه طبق درخواست پزشك انجام شود در
سامانه اطلاعات بیمارستانی ثبت میگردد. مهر و امضا پزشك در فرم ارزیابی تخصصی تغذیه نشان دهنده موافقت پزشك با دستور پیشنهادی مشاور تغذیه است.
نوع رژیم غذایی با روش پخت و یا روش تغذیه متفاوت است. به طور مثال پوره یا مایعات بیانگر نوع رژیم غذایی نمی باشد و یا گاواژ نشان دهنده روش تغذیه بوده و باید
مشخص شود گاواژ استاندارد منظور است یا گاواژ دیابتی یا سایر موارد. انواع رژیم های غذایی شایع در بیمارستان توسط کارشناس تغذیه در سامانه اطلاعات بیمارستانی تعریف
میشود. کارشناس تغذیه فهرست اطلاعات رژیم غذایی بیماران را از سامانه اطلاعات بیمارستانی دریافت می نماید. چینش سینی غذای بیماران مطابق با فهرست مذکور و
برنامه غذایی نوشته شده هفتگی یا ماهیانه بیمارستان انجام و توزیع میشود. رژیم غذایی معمولی، رژیم غذایی دیابتی، رژیم غذایی پر پروتئین به تفکیك روزهای هفته که –
برای هرکدام آنالیز یا جیره غذایی مشخص شده ای وجود دارد و براساس آن آشپز اقدام به سرو غذا میکند.
در توزیع غذا به روش مرکزی، حداقل غذاهای رژیمی، باید برچسب مشخصات حداقل شامل نام بخش نام بیمار نوع رژیم  داشته باشد. در توزیع غذا به روش نیمه متمرکاز – –
نیاز به وجود برچسب غذاهای رژیمی نیست و مطابق با فهرست رژیم غذایی استخراج شده از سامانه اطلاعات بیمارستانی بر بالین بیمار توزیع میشود. قبل از توزیع غذا در
بخش فهرست غذایی بیماران توسط پرستار مسئول شیفت تطابق و مورد تائید قرار میگیرد. درصورت مصرف ناکامل و یا عدم مصرف غذا توسط بیمار، پرستار مسئول بیمار،
باید موارد را در گزارش پرستاری ثبت و در اسرع وقت به مشاور تغذیه اطلاع رسانی نماید. بیمارانی که ارزیابی تخصصی شده و غذای خود را مصرف نکرده و یا به هر علت قادر
به مصرف غذای خود به طور کامل نیستند، توسط مشاور تغذیه پیگیری و برای تغذیه آنان تصمیم گیری خواهد شد.
اطلاع رسانی سرپرستار نوبت کاری یا منشی بخش به مشاور تغذیه در خصوص موارد بستری جدید نیازمند به مشاوره، قبل از وعده غذایی اصلی بعدی و حداکثر ظرف مدت
24 ساعت از زمان بستری بایستی صورت پذیرد. قرار دادن فرم ارزیابی تخصصی تغذیه ای در پرونده بیماران مشاوره شده، الزامی است. فرم ارزیابی تخصصی تغذیه برای هر فرد
در هر نوبت بستری فقط یکبار تکمیل شده و مشاور تغذیه موظف به مهر نمودن آن در اولین ویزیت بیمار و فرم پیگیری وضعیت تغذیه در هر نوبت ویزیت است.
وجود ترازو و قد سنج سالم و کالیبره دارای برچسب کنترل کیفی تجهیزات در کلیه بخشها ضروریست و بایستی با روش های دقیق و علمی وزن و قد بیمار ثبت شده باشد.
استفاده از روشهای علمی تخمین وزن و قد صرفا برای بیمارانی انجام می شود که امکان ایستادن بدلیل عدم هوشیاری، بد حالی، فلج خمیدگی یا قوز پشت میسر نباشد
انجام میشود. در ایستگاه پرستاری کلیه بخشها می بایست نموگرام BMI بزرگسالان، جدول تعیین نمایه توده بدنی برای افراد بالای 65 سال، جدول تعیین نمایه توده بدنی
برای جانبازان، افراد دارای نقص عضو و معلولین جداول علمی تخمین قد و زن به عنوان یکی از تجهیزات تغذیه ای ایستگاه پرستاری وجود داشته باشد. این جداول مطابق با
پیوست های کتاب دستورالعمل  های ارزیابی و پیگیری تغذیه ای بیماران بستری در بیمارستان ویژه بزرگسالان تهیه شود. عدم وجود ترازو و قد سنج استاندارد در بخش و یا
محل قرار گیری نامناسب ترازو و یا قد سنج نشان دهنده عدم ارزیابی صحیح تغذیه ای می باشد برای بیمارانی که قادر به ایستادن هستند، و در صورت درج وزن تخمینی به
دلیل عدم وجود ترازو قد سنج برای این بیماران قابل قبول نیست. برای آن دسته از بیمارانی که قادر به ایستادن نمی باشند از روش های علمی تخمین وزن و قد استفاده شود.
بنابر این چارت و جداول مربوطه باید در ایستگاه پرستاری در دسترس پرستاران قرار گیرد. برگه ارزیابی تخصصی تغذیه می بایست به طور کامل تکمیل گردد. در صورت
پایین بودن سطح هوشیاری بیمار و عدم حضور همراه، سابقه مصرف اخیر مکمل های غذایی و دارویی، حساسیت غذایی یا دارویی، اطلاعات تغییرات وزن اخیر، تاریخچه
مختصر رژیم غذایی، وجود ادم دسترسی به این اطلاعات میسر نخواهد بود.
مشاور تغذیه به تمامی دانش آموختگان تغذیه با یکی از مدار تحصیلی لیسانس تغذیه، قوق لیسانس اعم از تغذیه، علاوم بهداشتی در تغذیه و تغذیه بالینیو دکترای
تخصصی تغذیه اعم از PHD . MD PHD اطلاق میشود.

 ثبت درخواست مشاوره تغذیه ای در پرونده پزشکی بیماران توسط پزشك برای تمامی بیماران با اقامت بیش از 24 ساعت در بخش های ویزه بزرگسالان و کودکان 1  اطلاع رسانی درخواست مشاوره توسط پرستار به مشاور تغذیه
 انجام ارزیابی تخصصی تغذیهای بیماران توسط مشاور تغذیه و تکمیل برگه ارزیابی تخصصی تغذیه در اولین ویزیت
 بررسی/ تایید نتایج ارزیابی تخصصی تغذیه توسط پزشك در پرونده پزشکی با ثبت مهر و امضای پزشك
 اجرای صحیح رژیم غذایی تنظیم شده طبق نتایج ارزیابی تخصصی تغذیه و تایید پزشك
 نظارت پرستار بر استمرار اجرای صيیح رژیم غذایی تنظیم شده طبق نتایج ارزیابی تخصصی تغذیه و تایید پزشك
 نظارت کارشناس تغذیه بر روند اجرای صحیح رژیم غذایی تنظیم شده طبق نتایج ارزیابی تخصصی تغذیه و تایید پزشك
 پیگیری بیماران مشاوره شده توسط مشاور تغذیه در فواصل زمانی مشخص با تکمیل فرم پیگیری تغذیه
 ارزیابی مجدد تغذیه ای بیماران در فواصل زمانی معین و یا در صورت تغییر روش تغذیه، نوع رژیم غذایی بیمار و یا دستور پزشك معالج
تغذیه حمایتی، تغذیه دهانی، تغذیه وریدی به همراه نوع رژیم مانند دیابتی، اورمیك و.سایر موارد بایستی توسط پزشك برای تمامی بیماران با اقامت بیش از 24 ساعت در
بخش های ویژه بزرگسالان و کودکان تعیین تکلیف شود. اطلاع رسانی لازم به مشاور تغذیه، بایستی قبل از وعده غذایی اصلی و حداکثر ظرف مدت 24 ساعت از زمان بستری
صورت پذیرد . ملاک ارزیابی تاریخ تکمیل نمودن فرم ارزیابی تخصصی تغذیه توسط مشاور تغذیه و زمان ارجاع بیمار می باشد. اطلاع رسانی به موقع به مشاور تغذیه از اهم
موضوعات است. لذا عدم اطلاع رسانی به موقع بخش به مشاور تغذیه به معنی عدم اجرای صحیح آن است. وجود برگه ارزیابی تخصصی تغذیه در پرونده بیمار ملاک ارزیابی
نبوده و حداقل تکمیل بخش های ارزیابی های تن سنجی و تنظیم رزیم غذایی مد نظر است.
بخش ارزیابی تغذیه ای در شیت های بخش های ویژه بایستی توسط پرستار تکمیل شود. مشاور تغذیه با مراجعه به گزارش پرستاری و شیت پرستاری امکان ارزیابی صحیحی از
وضعیت تغذیه بیمار خواهد داشت. پیگیری وضعیت تغذیه بیماران مشاوره شده با تکمیل فرم پیگیری وضعیت تغذیه بیمار در فواصل زمانی مشخص 3 تا 5 روزه انجام میشود
و در صورت ماندگاری بیماران بخش ویژه تا 3 روز و بیماران معمولی تا 7 روز نیاز به تکمیل فرم پیگیری/ مجدد تغذیه ای است. البته در موارد تغییر برنامه تغذیه بیمار توسط
پزشك، عدم تيمل غذایی بیمار و قطع گاواژ این زمان ممکن است کوتاه تر باشد. برای آندسته از بیمارانی که قادر به ایستادن نمی باشند از روش های علمی تخمین وزن و قد
مطابق دستور العمل های ارزیابی تغذیه ای بزرگسالان و کودکان استفاده شود بنابر این چارت و جداول مربوطه باید در ایستگاه پرستاری در دسترس پرستاران قرار گیرد.
محلولهای گاواژ دریافت شده می بایست دارای برچسب مشخصات حداقل شامل: نام بخش نام بیمار نوع گاواژ ساعت تهیه باشند.

 شناسایی بیماران سو تغذیه، سوختگی، دیالیز، پیوند، مبتلا به سرطان در ارزیابی اولیه پرستار و پزشك
 ثبت درخواست مشاوره تغذیه ای در پرونده پزشکی بیماران سو تغذیه، سوختگی، دیالیز، پیوند، مبتلا به سرطان توسط پزشك در همه بخشهای بستری
 اطلاع رسانی درخواست مشاوره توسط پرستار به مشاور تغذیه
 انجام ارزیابی تخصصی تغذیه ای بیماران توسط مشاور تغذیه و تکمیل برگه ارزیابی تخصصی تغذیه
 بررسی/ تایید نتایج ارزیابی تخصصی تغذیه توسط پزشك در پرونده پزشکی با ثبت مهر و امضای پزشك
 اجرای صحیح رژیم غذایی تنظیم شده طبق نتایج ارزیابی تخصصی تغذیه و تایید پزشك
 نظارت پرستار بر استمرار اجرای صيیح رژیم غذایی تنظیم شده طبق نتایج ارزیابی تخصصی تغذیه مورد تایید پزشك
 نظارت کارشناس تغذیه بر روند اجرای صيیح رژیم غذایی تنظیم شده طبق نتایج ارزیابی تخصصی تغذیه مورد تایید پزشك
 پیگیری بیماران مشاوره شده توسط مشاور تغذیه در فواصل زمانی مشخص طبق دستورالعمل ابلاغی
پس از اطلاع رسانی توسط بخش، مشاور تغذیه حداکثر تا 24 ساعت بایستی فرم ارزیابی تخصصی تغذیه برای بیمار را تکمیل شده باشد. وجود برگه ارزیابی تخصصی تغذیه در
پرونده بیمار کافی نیست و بایستی برگه ارزیابی تخصصی تغذیه به طور کامل تکمیل شده و درنهایت ملا ارزیابی این استاندارد مطابقت غذای سرو شده برای بیمار با رژیم
ثبت شده در فرم ارزیابی تخصصی تغذیه و غذای ثبت شده در سامانه اطلاعات بیمارستان است.
 برای بیماران جدید تحت دیالیز در ارزیابی اولیه پرستار و پزشك، مشاوره تغذیه ارزیابی تخصصی تغذیه را انجام و رژیم غذایی بیمار را تنظیم می نماید. رژیام غذایی درماانی
تنظیم شده جهت اجرا در بیمارستان و همچنین در صورت تایید پزشك معالج در منزل تداوم می یابد. پیگیری بیماران مشاوره شده توساط مشاور تغذیه در فواصل زمانی
مشخص متناسب با شرایط بیمار و دستور پزشك معالج با تکمیل فرم پیگیری تغذیه انجام میشود.
مشاوره تغذیه بر اساس نتایج ارزیابی اولیه پرستاری/ تشخیص بیماری با شرایط خاص و تعیین تکلیف نهایی توسط پزشك، انجام میشود.

 شناسایی مادران باردار با دیابت، پره اکلامپسی،اکلامپسی در ارزیابی اولیه ماما/ پزشك
 شناسایی کودکان پرخطر در معرض سوتغذیه، سوختگی،کلیوی، سرطانی در ارزیابی اولیه پرستار و پزشك
 ثبت درخواست مشاوره تغذیه ای در پرونده پزشکی مادران باردار با دیابت، پره اکلامپسی،اکلامپسی توسط پزشك در همه بخشهای بستری
 ثبت درخواست مشاوره تغذیه ای در پرونده پزشکی کودکان پرخطر در معرض سوتغذیه،سوختگی،کلیوی،سرطانی توسط پزشك
 اطلاع رسانی درخواست مشاوره های مادران باردار و اطفال توسط ماما/پرستار به مشاور تغذیه
 انجام ارزیابی تخصصی تغذیه ای مادر باردار با دیابت، پره اکلامپسی،اکلامپسی توسط مشاور تغذیه و تکمیل برگه ارزیابی تخصصی تغذیه
 انجام ارزیابی و تنظیم رژیم غذایی اطفال با استفاده از منينیهای رشد
 بررسی/ تایید نتایج ارزیابی تخصصی تغذیه توسط پزشك در پرونده پزشکی با ثبت مهر و امضای پزشك
 اجرای صيیح رژیم غذایی تنظیم شده طبق نتایج ارزیابی تخصصی تغذیه و تایید پزشك
 نظارت کارشناس تغذیه بر روند اجرای صحیح رژیم غذایی تنظیم شده طبق نتایج ارزیابی تخصصی تغذیه و مورد تایید پزشك
 نظارت پرستار بر استمرار اجرای صحیح رژیم غذایی تنظیم شده اطفال طبق نتایج ارزیابی تخصصی تغذیه و مورد تایید پزشك
 نظارت ماما بر استمرار اجرای صحیح رژیم غذایی تنظیم شده مادران باردار طبق نتایج ارزیابی تخصصی تغذیه و مورد تایید پزشك
 پیگیری بیماران مشاوره شده توسط مشاور تغذیه در فواصل زمانی مشخص طبق دستورالعمل ابلاغی
اولویت زمانی در ارزیابی تخصصی تغذیه و انجام مشاوره برای مادران باردار مبتلا به دیابت، پره اکلامپسی و اکلامپسی در نظر گرفته شده و رژیم غاذایی بیماار تنظایم و اجارا
میشود. از منينیهای استاندارد وزن گیری مادران باردار جهت تعیین وضعیت ابتلا به سو تغذیه توسط مشاور تغذیه استفاده می شود. تنظیم رژیم غذایی برای مادران باردار
درموارد دیابت اکلامپسی و پره اکلامپسی توسط مشاور تغذیه انجام میشود. تایید و ثبت نتایج ارزیابی تخصصی تغذیه مادر باردار توسط پزشك ثبت مهار و امضا در پرونده
بیمار انجام میشود. در موارد درخواست مشاوره از سوی پزشك، علاوه بر تکمیل فرم ارزیابی تخصصی لازم است برگه درخواست مشاوره نیز تکمیل گاردد . همچنین پرستار
بیمار بایستی مصرف غذا توسط بیمار را بررسی و در صورت بی اشتهایی و یا عدم تمایل به غذا به مشاور تغذیه اطلاع دهد. با توجه به عدم وجود فرم ارزیابی تخصصی تغذیه
ویژه مادر باردار از فرمهای ارزیابی تخصصی تغذیه بزرگسال استفاده شود. مشاوره تغذیه اطفال با اولویت زمانی برای اطفال مبتلا به سو تغذیه، سرطان، سوختگی، بیماریهای
کلیوی، سلیا و بیماریهای متابولیك مادرزادی و بر اساس نتایج ارزیابی اولیه پرستاری/ تشخیص بیماری با شرایط خاص و تعیین تکلیف نهایی توسط پزشك، انجام میشود.
کود و نوجوان به تمامی افرادی اطلاق می گردد که در ميدوده سنی 1 ماه تا پایان 18 سال قراردارند.
در ایستگاه پرستاری بخشهایی که کود و یا نوجوان بستری می شوند بایستی نمودارهای مياسبه BMI بر حسب سن 5 تا پایان 18 سال (Z-scores) به تفکیاك جانس و
نمودارهای وزن بر حسب قد کود زیر 5 سال (Z-scores) )مطابق با پیوستهای دستورالعمل و فارم های ارزیابی تغذیه ای کودکان و نوجوانان بستری در بیمارستان
سال 1397  به عنوان یکی از تجهیزات تغذیه ای ایستگاه پرستاری وجود داشته باشد.
در بخشهایی که زنان باردار بستری می شوند نمودار و جداول وزن گیری دوران بارداری برای مادران بالاتر از 19 سال و نمودار و جداول وزنگیری دوران بارداری برای مادران
نوجوان تك قلویی بر اساس – BMI قبل از بارداری Z-scores 10 تا تا پایان 18 سال مطابق با پیوست های کتاب دستورالعمل های ارزیابی و پیگیری تغذیه ای بیماران
بستری در بیمارستان ویژه بزرگسالان به عنوان یکی از تجهیزات تغذیهای ایستگاه پرستاری وجود داشته باشد.
عدم وجود ترازو و قد سنج استاندارد و کالیبره دارای برچسب کنترل کیفی تجهیزات در بخش و یا محل قرار گیری نامناسب ترازو و یا قد سنج نشان دهنده عدم ارزیابی
صحیح تغذیه ای می باشد. برای بیمارانی که قادر به ایستادن هستند، و در صورت درج وزن تخمینی به دلیل عدم وجود ترازو قد سنج برای این بیماران نمره ای در بر
نخواهد داشت. برای آندسته از بیمارانی که قادر به ایستادن نمی باشند از روشهای علمی تخمین وزن و قد استفاده شود بنابر این چارت و جدول مربوطه باید در ایستگاه
پرستاری در دسترس پرستاران قرار گرفته باشد.

شناسایی 18 بیماری اولویت دار برای ارزیابی تخصصی تغذیه طبق دستورالعمل ابلاغی وزارت بهداشت در مرحله ارزیابی اولیه پرستار و پزشك
 ثبت درخواست مشاوره تغذیه ای در پرونده پزشکی بیماران توسط پزشك در همه بخش های بستری
 اطلاع رسانی درخواست مشاوره توسط پرستار به مشاور تغذیه
 انجام ارزیابی تخصصی تغذیه ای بیماران توسط مشاور تغذیه و تکمیل برگه ارزیابی تخصصی تغذیه
 بررسی/ تایید نتایج ارزیابی تخصصی تغذیه توسط پزشك در پرونده پزشکی با ثبت مهر و امضای پزشك
 اجرای صحیح رژیم غذایی تنظیم شده طبق نتایج ارزیابی تخصصی تغذیه و تایید پزشك
 نظارت پرستار بر استمرار اجرای صيیح رژیم غذایی تنظیم شده طبق نتایج ارزیابی تخصصی تغذیه و تایید پزشك
 نظارت کارشناس تغذیه بر روند اجرای صيیح رژیم غذایی تنظیم شده طبق نتایج ارزیابی تخصصی تغذیه و تایید پزشك
 پیگیری بیماران مشاوره شده توسط مشاور تغذیه در فواصل زمانی مشخص طبق دستورالعمل ابلاغی
ارزیابی تخصصی تغذیه بر اساس نتایج ارزیابی اولیه پرستاری و تعیین تکلیف نهایی توسط پزشك برای بیماران واجد 18 بیماری اولویت دار انجام شده با تکمیل فرم ارزیابی
تخصصی تغذیه و بر اساس آن رژیم غذایی بیمار تنظیم و اجرا میشود.
18 بیماری اولویت دار مشاوره تغذیه ابلاغ شده شامل بیماران ناتوان در تغذیه دهانی به هردلیل NPO نیاز به تغذیه انترال و پرانترال، دیابات / دیابات کنترل نشده در –
بخشهای جراحی، فشار خون بالا و بیماریهای قلبی عروقی، سرطانها، سوختگی، سکته، نارسایی کلیه، همودیالیز، سیروز کبدی، پیوند اعضا ، زخم بستر، سو تغذیه و سو
جذب، بیماریهای نورولوژی منجر به اختلال بلع، جراحی شکمی، پنومونی، بیماری انسدادی مزمن 1 بیماران بستری در بخش مراقبتهای ویژه بزرگسالان و کودکان و ضربه به
سر است. تمامی بیماران مشاوره تغذیه شده به جز تغذیه انترال و پرانترال می بایست رژیم مکتوب داشته باشند. همچنین توصیه می گردد 18 بیماری الویت دار مشاوره
تغذیه به نيو موثر به اطلاع پزشکان رسانده شود. بیماران با دیابت کنترل نشده جز موارد ضروری برای مشاوره تغذیه می باشد.

 بررسی پاسخ بیمار به مراقبت های تغذیه ای در فواصل منظم توسط مشاور تغذیه با کنترل شاخص های تنسنجی و بررسی نتایج آزمایشگاهی
 تکمیل فرم های پیگیری وضعیت تغذیه براساس تغییر وضعیت تغذیه به بیمار طبق دستور پزشك
 درصورت لزوم انجام اقدامات اصلاحی و بازنگری مراقبت های تغذیه ای بیماران
پاسخ بیمار به مراقبت های تغذیه ای توسط مشاور تغذیه با کنترل شاخص های تنسنجی و بررسی نتایج آزمایشگاهی انجام می شود. تکمیل فرم های پیگیری وضعیت تغذیه
براساس تغییر وضعیت تغذیه بیمار طبق دستور پزشك نیز انجام می شود. این موارد باید توسط بخش به مشاور تغذیه اطلاع رسانی گردد.تکمیل فرمهای پیگیری وضعیت
تغذیه در بخش های ویژه 3 تا 5 روز و در سایر بخش ها حداکثر یك هفته پس از اولین ویزیت تغذیه ای، در مواردی هم به تشخیص خود مشاور تغذیه ممکن است تا ثابت
شدن وضعیت تغذیه بیمار نیاز به پیگیری روزانه داشته باشد. توصیه میشود راهکارهایی جهت پیگیری مراقبت های تغذیه ای پس از ترخیص در دوران نقاهت برنامه ریازی و
انجام شود.

 بررسی کیفیت، ارزش و مشخصات تغذیه ای مواد غذایی اولیه خریداری شده در هنگام ورود از لحاظ تغذیه ای
 نظارت میدانی کارشناس تغذیه با همکاری متصدی غذا در مراحل آماده سازی موادغذایی
 نظارت میدانی کارشناس تغذیه با همکاری متصدی غذا بر بسته بندی غذای بیماران
 نظارت میدانی کارشناس تغذیه با همکاری متصدی غذا بر توزیع و سرو غذا
 وجود ترالیهای گرم خانه دار حمل غذا با شرایط استاندارد
 تدوین برنامه بهبود / انجام اقدامات اصلاحی در صورت لزوم
منظور از نظارت میدانی حضور و ارزیابی متصدی غذا با نظارت کارشناس تغذیه درمراحل آماده سازی، طبخ مواد غذایی، بسته بندی، توزیع و سرو غذا در نوبت های کاری
مختلف  صبح و عصر  میباشد.
مواد غذایی می بایست در ساعات اداری وارد بیمارستان شوند. وسایل و امکانات سالم و استاندارد برای طبخ غذا تامین شود. همچنین برنامه ای مشخص برای تعویض و یا
سرویس دوره ای تجهیزات و ابزار طبخ غذا/جایگزینی و تعویض موارد فرسوده، زیر نظر کارشناس تغذیه با تایید ریاست/مدیریت بیمارستان وجود داشته باشد. برای سنجش
کمیت مناسب غذا توزین اتفاقی غذاها توسط متصدی غذا و با نظارت کارشناس تغذیه انجام میشود. همچنین عدم نگهداری مواد غذایی داغ در ظروف پلاستیکی، ظروف تر
خورده، شکسته و لب پر، عدم استفاده از ظروف مستعمل و زنگ زده مورد تاکید است.
 شیوه های توزیع غذا
1 . توزیع غذا به روش مرکزی، غذا در آشپزخانه بسته بندی شده و با درپوش مناسب داخل ترالی گرم خانه دار قرار داده میشوند و به بخش منتقل میشود.
2 . توزیع غذا به روش نیمه متمرکز، غذا درترالیهای بنماری دار قرار داده می شود و در بالین بیمار طبق فهرست سامانه اطلاعات بیمارستانی و مطابق با رژیم غذایی
هر بیمار توزیع میشود.
در شیوه توزیع غذا به روش مرکزی، حداقل در خصوص غذاهای رژیمی، بایستی برچسب مشخصات، شامل نام بخش نام بیمار نوع رژیم، استفاده شود.

 شناسایی بیماران نیازمند به حمایت تغذیهای تغذیه انترال/گاواژ
 ثبت بیماران نیازمند به حمایت تغذیه ای تغذیه انترال/گاواژ در سامانه اطلاعات بیمارستان توسط پرستار در هر نوبت کاری و براساس دستور پزشك
 تنظیم برنامه گاواژ / تغذیه انترال بیمار توسط مشاور تغذیه و ثبت در برگه ارزیابی تخصصی تغذیه
 آماده سازی و تهیه محلول گاواژ با رعایت اصول بهداشتی
 انجام گاواژ / تغذیه انترال برای بیمار توسط پرستار آموزش دیده مطابق رژیم غذایی تنظیم شده
 نظارت کارشناس تغذیه بر مراحل تهیه، توزیع و نوع ظروف تغذیه انترال/گاواژ
 تدوین برنامه بهبود/ انجام اقدامات اصلاحی در صورت لزوم
در تغذیه روده ای و گاواژ بیماران، میزان نیاز بیمار باید بر اساس ارزیابیهای انجام شده که در فرم های تغذیه ای موجود در پرونده بیماران ثبت میگردد توسط کارشناس
تغذیه بررسی و برآورد میشود. در صورت هرگونه تغییر برنامه تغذیه بیمار توسط پزشك به طور مثال از انترال به تغذیه دهانی یا از تغذیه دهانی به NPO و ….، عدم تحمل
غذایی بیمار و قطع تغذیه انترال/گاواژ، توسط پرستار به مشاور تغذیه جهت تنظیم رژیم جدید اطلاع رسانی شود. حداقل دو نوع گاواژ تجاری استاندارد و پار پاروتئین برای
بیماران بستری واجد شرایط بایستی در دسترس باشد. محلول گاواژ مورد نیاز در بخش، بایستی با ثبت درخواست در سامانه اطلاعات بیمارستان یا بصورت مکتوب، دریافت
گردد. منظور از رعایت اصول بهداشتی مطابق با دستور العمل “سیاستهای اجرایی و ضوابط بخش تغذیه در بیمارستانها” است.
 نکات مهم در خصوص تغذیه بیماران نیازمند حمایت تغذیهای تغذیه انترال/گاواژ
1 . تا زمانیکه بیمار توسط مشاور تغذیه ارزیابی تخصصی تغذیه نشده است مبنای در خواست گاواژ دستور پزشك است.
2 . در صورت استفاده از گاواژ تجاری آماده سازی در اتاق گاواژ و یا محیط تمیز با شرایط دور از آلوگی و عفونت در مجاورت بخش های مراقبت ویژه انجام شود.
3 . وجود هرگونه گاواژ دستی تهیه شده توسط همراه بیمار و یا هر نوع آبمیوه نشان دهنده عدم مراقبت صحیح تغذیه ای بیمار است.
4 . محلولهای گاواژ دریافت شده می بایست دارای برچسب مشخصاتِ حداقل شاملِ نام بخش، نام بیمار، نوع تغذیه انترال/گاواژ، تاریخ و ساعت تهیه باشند.
5 . اولویت با تهیه و تامین گاواژهای صنعتی می باشد و تنها در شرایط بيران و یا تشخیص مشاور تغذیه از گاواژ دست ساز استفاده می شود.
6 . در صورت استفاده از فرمولا تجاری میتوان توسط پرستار آموزش دیده و در اتاق تمیز آماده سازی و استفاده شود.
7 . به هیچ عنوان از گاواژ دست ساز تهیه شده توسط همراه بیمار استفاده نشود.
8 . فرمولای تجاری آماده بسته به نیاز بیمار باید در زمان مورد نیاز توسط پرستار آموزش دیده در محیطی تمیز تهیه شود.
9 . توزیع محلول گاواژ در ظروف استاندارد و مجاز  یکبار مصرف گیاهی درب دار به بخش های مورد نیاز صورت پذیرد.
10 . در صورت استفاده ازمحلول آماده گاواژ استاندارد تجاری، نیازی به استفاده از ظروف یك بار مصرف گیاهی نیست.
11 . استفاده از ظروف ویژه ارائه شده توسط شرکت تولید کننده فرمولا  لیوانهای Shaker  بلامانع است.
12 . ثبت برچسب مشخصات بیمار بر روی ظرف گاواژ با تاریخ و ساعت تهیه آن ضروری است.
13 . توزیع گاواژ توسط متصدی توزیع غذا به بخشها حداقل دو بار در روز صورت پذیرد.
14 . در صورت عدم تحمل گاواژ می بایست به مشاور تغذیه اطلاع رسانی شود.
15 . در صورت تغییر روش تغذیه توسط پزشك می بایست به مشاور تغذیه اطلاع رسانی شود.
16 . اصول بهداشتی تهیه محلول گاواژ مطابق طبق دستورالعمل 1 مربوط رعایت شود.
17 . بیماران نیازمند استفاده مصرف ميلول گاواژ از سطح ایمنی پایین تری دارند و رعایت استانداردهای بهداشتی و ارائه آموزشهای لازم ضروری است 2 .
وجود فضای مجزا مندرج در کتاب ضوابط خدمات غذایی در مجاورت آشپزخانه با رعایت اصول بهداشتی برای تهیه تغذیه انترال/گاواژ دستی با امکانات لازم شامل دستگاه
مخلوط کننده، ترازو، سینك ظرفشویی، سطل زباله درب دار، ظروف یك بار مصرفی گیاهی بایستی پیش بینی و فراهم شود. امکانات مشروحه بایستی به صورت اختصاصی
صرفا برای آماده سازی تغذیه انترال/گاواژ دستی استفاده شود.

 وجود فهرست متنوع غذا شامل حداقل دو انتخاب در هر وعده، به تفکیك برای همه رژیم های غذایی معمولی
 وجود فهرست انتخاب غذایی شامل حداقل دو انتخاب برای رژیم های غذایی درمانی در هر وعده
 آگاهی بیماران از وجود و امکان انتخاب غذا در هر وعده
 توزیع سرو غذای بیماران بر اساس انتخاب آنها
 تهیه فهرست افراد واجد شرایط جهت دریافت میان وعده حداقل شامل مادران باردار، کودکان، بیماران دیابتیك
 توزیع میان وعده ها و غذاهای گرم قبل و پس از ساعت عادی سرو غذا
 نظارت بر اجرای صحیح تنوع غذایی و توزیع میان وعده توسط کارشناس تغذیه با همکاری مسئول توزیع غذا
 تدوین برنامه بهبود / انجام اقدامات اصلاحی در صورت لزوم
برنامه غذایی باید برای انواع رژیم های غذایی قابلیت اجرایی داشته باشد. مسئول توزیع غذا از بیماران نوع غذای انتخابی را بر اساس برنامه غذایی بیمارستان قبل از وعده اصلی
غذایی یا روزانه سوال نموده و برای رژیم های غذایی درمانی مانند کتوژنیك، دیابتیك، کلیوی و سایر رژیم ها بسته به بیماریهای شایع بستری در بیمارستان به تشخیص
کارشناس تغذیه تنظیم میشود. در بیمارستانهایی که مدت اقامت بیمار زیر 24 ساعت می باشد و فقط یك وعده در بیمارستان حضور دارند و بیمارستانهای روانپزشکی این
سنجه ارزیابی نمی شود. در برنامه غذایی وعده اصلی و میان وعده ها ذکر شده باشد برنامه غذایی ویژه کودکان و سالمندان وجود داشته باشد.
میان وعده شامل مقدار کمی از غذاست و می تواند بخش قابل توجهی از نیازهای تغذیه ای فرد را تا 159 کیلوکالری تامین نماید. شامل: شیر، میوه، فرنی، کیاك، بیسکویت
و… چای به تنهایی به عنوان میان وعده محسوب نشده و فاقد ارزش غذایی است. بین توزیع وعده اصلی و میان وعده باید حداقل دو ساعت فاصله زمانی باشد و حداقل دو
نوبت متناسب با رژیم غذایی بیماران ارائه شود. کارشناس تغذیه بایستی برنامه ای مشخص برای توزیع میان وعده و همچنین تهیه فهرست افراد واجد شرایط جهت دریافت
میان وعده رژیم های درمانی مانند کتوژنیك، دیابتیك کلیوی و سایر رژیمها بسته به بیماریهای شایع بستری در بیمارستان داشته باشد و بر انجام آن نظارت نماید.

 شناسایی، برنامه ریزی و ارائه مراقبت توانبخشی برای بیماران دارای ناتوانی جسمی
 شناسایی، برنامه ریزی و ارائه مراقبت توانبخشی برای بیماران دارای ناتوانی ذهنی
لازم است معیارهای نیاز به خدمات توانبخشی برای بیماران بستری، تعیین شده و کارکنان درمانی از آنها آگاهی داشته باشند. همچنین بایستی نیازهای توان بخشی بیمارانی
که در اثر یك بیماری یا اختلال و یا طی دیگر مداخلات درمانی، ناتوانی جسمی و ذهنی پیدا می کنند، شناسایی شود.
خدمات توانبخشی حداقل شامل فیزیوتراپی، طب فیزیکی، روانشناسی بالینی، خادمات کاردرمانی، گفتاردرمانی ، اپتومتری و ادیومتری حساب سرویس تخصصی فعال
بیمارستان و نیاز بیماران بایستی تامین شود.
 ازجمله معیارهای نیاز به خدمات توانبخشی شاملِ
1 . بیماران پیشرونده مغز اعصاب با ناتوانی جسمی حرکتی و – یا اختلال شناختی
2 . بیماران سکته مغزی فاز تيت حاد
3 . بیماران آسیب های نخاعی و آسیب های مغزی تحت حاد
4 . کودکان با کم توانی ذهنی حرکتی –
5 . بیمارانی که در اثر یك بیماری یا اختلال و یا طی دیگر مداخلات درمانی، ناتوانی جسمی و ذهنی پیدا می کنند
6 . بیماران در مرحله تحت حاد با علائم حیاتی پایدار که نیازمند مراقبت پزشکی و پرستاری 24 ساعته
7 . بیماران با آسیب روحی شدید/ ناگهانی
8 . بیماران پس از جراحی و مداخلات تهاجمی منجر به کم توانی جسمی

 ارائه خدمات فیزیو تراپی شناسایی شده با رعایت استانداردهای مربوط در تمامی روزهای هفته اعم از تعطیل و غیر تعطیل حداقل در دو شیفت صبح و عصر
 تامین مشاوره های تخصصی طب فیزیکی جهت طرح درمان و هماهنگی در برنامه های توانبخشی با رعایت استانداردهای مربوط
 تامین نیازهای بیماران به مداخلات کاردرمانی با رعایت استانداردهای مربوط
 تامین نیازهای بیماران به مداخلات گفتاردرمانی، با رعایت استانداردهای مربوط
 تامین ارتوزها و پروتزهای مورد نیاز بیماران تت استانداردهای ارتوپدی فنی
 تامین نیازهای بیماران به اپتومتری رعایت استانداردهای مربوط
 تامین نیازهای بیماران به ارزیابی و توانبخشی شنوایی با رعایت استانداردهای مربوط
 تامین خدمات روانشناسی بالینی با رعایت الزامات مربوط
 ثبت نتایج ارزیابی بیمار در شروع مراقبت، اقدامات انجام شده و میزان پیشرفت و محدودیتهای احتمالی هر یك از درمان های توانبخشی در پرونده پزشکی بیمار
 امکان دسترسی آسان به خدمات توانبخشی بر بالین بیماریا به بخش توانبخشی، با رعایت الزامات و استانداردهای مربوط و بدون اضطرار و رنج بیمار
 وجود تجهیزات و امکانات مورد نیاز جهت انجام خدمات توانبخشی ورعایت موازین و اصول ایمنی بیمار و کارکنان
 ارزیابی تاثیر توانبخشی بر روی بیماران شناسایی شده در بخش و ثبت نتایج در پرونده پزشکی بیمار
 اخذ مشارکت از بیماران و تعیین نیازهای آموزش خود مراقبتی بیماران نیازمند به مراقبت توانبخشی
تمامی نیازهای توانبخشی بیماران بایستی توسط بیمارستان یا از طریق خرید خدمات توسط تأمین کننده خارج از بیمارستان در بالین بیماران و داخل بیمارستان با رعایت
استانداردهای مربوط تامین شود. لازم به ذکر است شرایط بالینی بیماران یا شرایط بیمارستان و عادم فعالیات بخش های توانبخشی در بیمارستان مانع از ارائه خدمات
توانبخشی نیست. در صورت برونسپاری خدمات توان بخشی وجود کارشناس توانبخشی به عنوان ناظر فنی در قرارداد منعقده ضروری است.
نقل و انتقال ایمن بیماران از بخش به واحدهای توانبخشی و بالعکس انجام میشود و برنامه پیشگیری به منظور جلوگیری از خطر سقوط بیماران وجود دارد و اجرا می شود.
آموزش های خود مراقبتی بیمار به منظور پیشگیری از خطر زخم بستر و سقوط در بخش توسط پرستار مسئول بیمار اجرا میگردد. بررسی و تحلیل علل رخداد سقوط و زخم
بستر در بیماران دریافت کننده مراقبت توانبخشی انجام میگردد. کارشناسان توانبخشی به موقع بر بالین بیماران حضور می یابند. پس از دریافت درخواست از بخش های بالینی
ارائه خدمات از نظر دفعات، زمان اجرا و ناحیه بازتوانی طبق دستور پزشك برنامه ریزی و انجام میشود. انجام خدمات توانبخشی درخواستی جهت بیماران به صورت روزانه و
براساس درخواست اعلام شده در سامانه اطلاعات بیمارستان صورت می پذیرد. تمام موارد مربوط به نتایج ارزیابی بیمار در شروع هر یك از درمان های توانبخشی ،
محدودیتهای بیمار جهت یادآوری به کادر مراقبتی، برنامه درمان، ارزشیابی درمان ارائه شده درصد بهبود حاصل شده به بهبود قابل انتظار پزشك معالج ، توصیه های بعد از
ترخیص، توسط کارشناس مربوطه توانبخشی در پرونده بیمار ثبت میشود.

 ارائه خدمات فیزیوتراپی مورد نیاز بیماران در روزهای غیر تعطیل هفته حداقل در دو نوبت کاری صبح و عصر
 ارائه خدمات فیزیوتراپی مورد نیاز بیماران در روزهای تعطیل حداقل در یك نوبت کاری صبح یا عصر
 ارائه خدمات کاردرمانی مورد نیاز بیماران در تمامی روزهای غیر تعطیل حداقل دریك نوبتهای کاری صبح یا عصر
 ارائه خدمات روانشناسی بالینی مورد نیاز بیماران در تمامی روزهای غیر تعطیل حداقل دریك نوبت های کاری صبح یا عصر
 ارائه خدمات گفتاردرمانی مورد نیاز بیماران در تمامی روزهای غیر تعطیل حداقل دریك نوبتهای کاری صبح یا عصر
 ارائه خدمات ارتوز و پروتز مورد نیاز بیماران در تمامی روزهای غیر تعطیل حداقل دریك نوبتهای کاری صبح یا عصر
 ارائه خدمات اپتومتری و ادیومتری مورد نیاز بیماران در تمامی روزهای غیر تعطیل حداقل دریك نوبت های کاری صبح یا عصر
ارائه خدمت توانبخشی حداقل سه ساعت در روز به مدت 5 روز متوالی در هفته یا پانزده ساعت به طور متناوب در هفته معمولا برنامه ریزی می شود.

 تعیین و ابلاغ حداقل موارد آموزشی به بیمار در بدو ورود و طول بستری برای هر بخش توسط رئیس بخش و سرپرستار، همسو با سیاست های آموزشی مدیر پرستاری
 تعیین نیاز آموزشی بیمار/همراه، در اولین ارزیابی بیمار
 تعیین شیوه آموزش اثربخش با توجه به سطح یادگیری بیمار /همراه
 ارائه توضیيات و آموزش توسط پزشك به صورت شفاهی
 ارائه توضیيات و آموزش توسط پرستار و ثبت در گزارش پرستاری
 ارائه توضیيات و آموزش در صورت لزوم توسط سایر کارکنان بالینی و ثبت در برگه مشاوره در موارد بازتوانی
آموزشها در بدو ورود به بخش توسط پرستار حداقل شامل آشنایی با بخش و فضای فیزیکی و قوانین و مقررات بخش و نحوه احضار پرستار است.
شیوه های آموزش حداقل شامل انواع آموزش چهره به چهره – کارگروهی – فیلم و پوستر – پمفلت یا سایر رسانه های آموزشی است.
منظور از سایر کارکنان بالینی، فیزیوتراپ، کارشناس تغذیه، رسپیراتوریست، نمونه بردار آزمایشگاه، روانشناس بالینی و سایر زیر گروه های پزشکی است.
 حداقل موضوعات عمومی آموزش بیمار توسط پزشك در دوران بستری
1 . اطلاعات قابل فهم در باره علل بیماری، نحوه درمان و پیش آگهی آن
2 . مراحل و طول مدت احتمالی درمان
3 . وجود درمان های جایگزین احتمالی
4 . عوارض درمان یا عدم درمان
5 . داروهای مصرفی و عوارض احتمالی آنها
6 . تغذیه و رژیم درمانی
7 . بازتوانی
8 . سایر موارد براساس نیازسنجی آموزشی اختصاصی هر بخش تخصصی
 حداقل موضوعات عمومی آموزش بیمار توسط پرستار و مسئول آموزش بخش در دوران بستری
1 . افزایش آگاهی بیماران در مورد عوارض احتمالی سیر بیماری و روش برخورد با عوارض
2 . پوزیشن مناسب بیمار در بستر با ذکر دلایل
3 . محدوده/ محدودیتهای فعالیت فیزیکی با ذکر دلایل
4 . نحوه مراقبت از خود و مدیریت درد
5 . مراقبتها/ محدودیتهای حرکتی با ذکر دلایل
6 . سایر موارد براساس نیازسنجی آموزشی اختصاصی هر بخش تخصصی

 تدوین دستورالعملهای خود مراقبتی برای بیماریهای شایع با ميوریت سوپروایزرهای آموزشی و آموزش سلامت و مشارکت پزشکان و سایر گروههای پزشکی
 ارائه آموزشهای خودمراقبتی در حین بستری توسط پرستار بر اساس دستورالعمل
 ارائه آموزشهای خودمراقبتی در حین بستری توسط پزشك بر اساس دستورالعمل
 ارائه آموزشهای خودمراقبتی در زمان ترخیص توسط پرستار بر اساس دستورالعمل
 ارائه آموزشهای خودمراقبتی در زمان ترخیص توسط پزشك بر اساس دستورالعمل
خودمراقبتی مجموعهای از اعمالی است که فرد به صورت اکتسابی، آگاهانه و هدفدار برای خود، فرزندان و خانواده اش انجام میدهد تا از لحاظ جسمی، روانی، اجتماعی
سالم بمانند و همچنین در صورت ابتلا به بیماری و بستری در بیمارستان براساس آموزش های دریافتی در حین بستری و پس از ترخیص از سلامت خود و خانواده اش
حفاظت نماید.
آموزشهای خود مراقبتی متوجه و متمرکز بر تغییر روش زندگی و آموزش اثر بخش در حیطه های نگرشی و تر عادت های مضر برای سلامت و تمرین و استمرار در اتخاذ
روش های بهداشتی، تغذیه ای، فیزیکی، ذهنی/ روانی و سایر رفتارهای شخصی برای زندگی سالم تر و حمایت از برنامه های پیشگیری و درمان و بهبود شاخص امید به زندگی و
کاهش هزینه های سلامت در جامعه است. آموزش های خود مراقبتی محل اصلی ایفای نقش بیمارستان در بحث ارتقای سلامت بیماران است.
نیازسنجی دقیق و برنامه ریزی صيیح و اجرای اثر بخش آموزش های خودمراقبتی متضمن اثربخشی بسیاری از هزینه های صرف شده برای درمان بیماران نیاز هست .
خودمراقبتی یك باور و مهارت انطباق بیمار با شرایط جدید زندگی است. از این منظر آموزشهای خودمراقبتی بسیار پیچیده ئتر از آموزش های عمومی بدو ورود و حین بستری
در زمینه بیماری است. لذا انتظار میرود بیمارستان به عنوان یکی از مهمترین و تاثیر گذارترین سازمان های سلامت محور در این زمینه برنامه های آموزشی موثر و مبتنی بر
شواهد طراحی و ارائه نماید. برای این مهم لازم است، دستورالعمل های آموزش خود مراقبتی برای بیماریهای شایع با ميوریت سوپروایزرهای آموزشی و آموزش سلامت و
مشارکت پزشکان و سایر گروههای پزشکی تدوین شده و بر اساس آن آموزشهای خودمراقبتی در حین بستری و زمان ترخیص ارائه شود. ارائه آموزش های خود مراقبتی
ترخیص، ساعاتی زودتر از زمان ترخیص و در راستای آموزش های خود مراقبتی حین بستری ارائه شود.
 تشکیل کارگروه آموزش به بیمار در هریك از بخش های بالینی متشکل اعضای ذیل برای برنامه ریزی و اجرای دقیق آموزش بیماران توصیه میشود
1 . رئیس بخش یا یکی از پزشکان به نمایندگی از طرف ایشان
2 . سرپرستار بخش
3 . سوپروایزر آموزشی و آموزش سلامت
4 . مسئول آموزش به بیمار
یادآوری بسیار مهم ! آموزش بیمار بخشی از مراقبتهای پزشکی و پرستاری است و به هیچ وجه نبایستی با تعیین مسئول آموزش بیمار، این ماموریت مهم از وظایف تك تك
پزشکان و پرستاران خارج شود. این مهم در امر پیشگیری و کنترل عفونت، ایمنی بیمار، کنترل کیفیت و سایر اصول مراقبت و درمان هم میشود. این مسئولان صرفا ناظر و
هماهنگ کننده کیفیت هستند و استقرار کیفیت و ارائه خدمات با کیفیت وظیفه تك تك کارکنان شاغل در امر مراقبت و درمان بیماران است. در صورت اثبات رویه غلط
مسئولیت اجرای این نوع ماموریت ها توسط یك فرد معین در بیمارستان بسیاری از استانداردهای مرتبط امتیازی کسب نخواهند نمود.

 تعیین مسئول آموزش به بیمار در هریك از بخش های بالینی و صدور ابلاغ، از سوی مدیرخدمات پرستاری
 نظارت مستمر مسئول آموزش به بیمار بر اجرای دقیق آموزش برنامه های خود مراقبتی توسط پزشك و پرستار در مراحل بستری و ترخیص بیمار
 نظارت مستمر مسئول آموزش به بیمار بر ارائه توضیحات و آموزش های بدو ورود و حین بستری توسط پزشك و پرستار
 نظارت مستمر سوپروایزرهای آموزشی و آموزش سلامت و عملکرد مسئول آموزش به بیمار از طریق بازدیدهای سرزده و ارزیابی اثربخشی آموزش بیماران
 ارزیابی میزان اثر بخشی آموزش از طریق بررسی عملکرد صيیح بیماران در زمینه آموزش های دریافتی در زمینه آموزش های عمومی و خود مراقبتی
 ارسال گزارش به مدیریت پرستاری در خصوص میزان اثربخشی برنامه های آموزش عمومی و خود مراقبتی ارائه شده به بیماران توسط سرپرستار
 طراحی اقدامات اصلاحی/ برنامه بهبود در زمینه ارتقای اثربخشی برنامه های آموزش عمومی و خودمراقبتی بیماران
فرایند آموزش به بیماران با محوریت و سیاست گذاری مدیریت خدمات پرستاری برنامه ریزی و با هدایت، برنامه ریزی و نظارت سوپروایزرهای آموزشی و آموزش سلامت و
مشارکت مسئول آموزش بخش، سرپرستار و تمامی پرستاران و پزشکان بخش های بالینی اجرا میشود. در همین راستا و به منظور مشارکت کارکنان در امر آموزش بیماران و
ارتقای کیفیت آموزش بیماران، از بین کارکنان پرستاری بیمارستان در هر بخش بالینی مسئول آموزش بیمار تعیین میشود. سوپروایزرهای آموزشی و آموزش سلامت در
تعامل مستمر با ایشان بوده و با هماهنگی سرپرستاران و روسای بخش، روند آموزش عمومی و خود مراقبتی بیماران طراحی، اجرا و ارزیابی اثربخشی می شود. اثر بخشی
آموزشی در موضوع خود مراقبتی، براساس روش های معتبر ارزیابی میشود . به عنوان مثال اثربخشی آموزش در حیطه دانشی در آموزش های عمومی و خود مراقبتی با
پرسش مبانی آموزش داده شده و مقایسه پاسخ بیمار با اهداف آموزشی، ارزیابی میشود و در حیطه های مهارتی و عملکردی تغییر رفتار بیماراز طریق مشاهده ملاک ارزیابی
اثربخشی آموزش های عمومی و خود مراقبتی است. . مثال دیگر در حیطه تغییر رفتار بیماراست که از طریق ارزیابی نا محسوس عملکرد بیماران درمورد نحوه/میزان راه رفتن
بیمار پس از عمل جراحی و یادگیری و پذیرش آموزش های ارائه شده از سوی بیمار است.
 ده توصیه مهم برای دستیابی به آموزش اثربخش و یادگیری/ تغییر رفتار بیماران
1 . آموزش ها در موقعیت مناسب و با اختصاص زمان کافی و بدون تبادر احساس تعجیل به بیمار ارائه شود.
2 . هرگونه موانع ارتباطی محیطی یا شخصی بیمار از جمله درد، ترس، ازدحام، سر و صدا، ناتوانی ها / ویژگی های خاص بیمار قبل از آموزش کنترل و حذف شوند.
3 . شیوه ها و تدابیر آموزشی متناسب با هر مخاطب/ بیمار/ همراه طراحی و اجرا شود.
4 . از جملات گویا، شفاف، قابل فهم و متناسب و درخور هر مخاطب استفاده شود.
5 . هرگز از واژه های تخصصی در آموزش بیمار استفاده نشود.
6 . از ابزار شیوایی بیان و شیرینی کلام که گاهی با چاشنی طنز محترمانه میتواند در تقویت ارتباط با بیمار کمك کند، استفاده شود.
7 . ضمن پایبندی به محتوای علمیِ آموزش از جملات کلیشه ای/ تکراری و از پیش تعیین شده  بیان طوطی واری استفاده نشود.
8 . از مهارت های برقراری ارتباط موثر مانند ایجاد همدلی، مثبت گرایی، مثبت اندیشی، امید بخشی و حمایت در حین ارائه محتوای آموزش استفاده شود.
9 . ارتباط انسانی با چاشنی صبر، حوصله، مهربانی و دلسوزی در حین آموزش، مبنای ارتباط با بیمار باشد.
10 . قبل از تر بالین از فراگیری دانشی، مهارتی و نگرشی بیمار اطمینان حاصل شود و در صورت نیاز جمع بندی نهایی آموزش برای بیمار مجددا تکرار شود.
 اهم وظایف مسئول آموزش بیمار در بخش
1 . انجام هماهنگی مستمر برای تمامی اقدامات مرتبط با آموزش بیماران با سرپرستار و سوپروایزر آموزشی و آموزش سلامت بیمارستان
2 . انجام نیازسنجی آموزشی بیماران در دو حیطه آموزشهای عمومی و خود مراقبتی و بیماری های شایع با هماهنگی سرپرستار و سوپروایزر آموزشی و آموزش سلامت
3 . اولویت بندی نیازهای آموزشی بیماران بخش در چارچوب سیاست های آموزشی مدیر پرستاری با هماهنگی سرپرستار و سوپروایزر آموزشی و آموزش سلامت
4 . مشارکت در طراحی برنامه های آموزش عمومی بیماران در بدو ورود و حین بستری و ترخیص مبتنی بر نیازسنجی آموزشی انجام شده
5 . مشارکت در تدوین دستورالعمل های آموزش خود مراقبتی برای بیماری های شایع با ميوریت سوپروایزرهای آموزشی و آموزش سلامت و مشارکت پزشکان
6 . نظارت مستمر مسئول آموزش به بیمار بر ارائه توضیحات و آموزش های بدو ورود و حین بستری توسط پزشکان و پرستاران
7 . نظارت مستمر مسئول آموزش به بیمار بر اجرای دقیق آموزش برنامه های خود مراقبتی توسط پزشکان و پرستاران در مراحل بستری و ترخیص بیمار
8 . برنامه ریزی و مشارکت در زمینه طراحی پمفلت های و جزوات آموزشی و تهیه بانك اطلاعاتی آموزشی برای بیماران بخش و بیماریهای شایع در هر بخش
9 . ارزیابی و تعیین میزان اثربخش بودن آموزشهای عمومی ارائه شده حداقل سه ماه یکبار
10 . مشارکت در اجرای آموزش ها عمومی و خودمراقبتی برای بیماران تحت مراقبت خود

 توزیع متوازن کارکنان پرستاری مورد نیاز در بخش ها جهت ارائه خدمات پرستاری.
 اطلاع رسانی روش های اجرایی و دستورالعمل های مرتبط با ارائه خدمات پرستاری به تمامی بخش ها / واحدهای مرتبط.
 آگاهی کارکنان پرستاری در تمامی بخش ها / واحدها از دستورالعمل ها و روش های اجرایی مرتبط با ارائه خدمات پرستاری.
 اجرای یکسان و متوازن روشهای اجرایی و دستورالعمل های مرتبط با ارائه خدمات پرستاری در بخش ها
 ارائه سطوح قابل مقایسه مراقبت های پرستاری متناسب با نیاز بیماران در بخش های مختلف
 توازن کیفی در مراقبتهای پرستاری به بیماران سطوح قابل مقایسه در بخش های مختلف
توزیع متوازن کمی و کیفی منابع انسانی مورد نیاز برای ارایه خدمات پرستاری در بخش ها بر اساس تعداد تخت ها و میزان حجم کاری نوع و سطح مراقبتی بیماران در هر
بخش با تشخیص مدیر پرستاری صورت میپذیرد.

 دسترسی و حضور منظم پزشکان معالج بر اساس برنامه تنظیمی در همه بخش ها
 وجود برنامه آنکالی / مقیمی پزشك متخصص در همه بخش ها و توازن کیفی در نحوه عملکرد آنها در بخش های قابل مقایسه
 ارائه مراقبت های تشخیصی درمانی پزشکی متناسب با نیاز بیماران در بخش های مختلف و قابل مقایسه
 توازن کیفی در مراقبت های پزشکی به بیماران سطوح قابل مقایسه در بخش های مختلف
دسترسی بیماران به پزشك معالج/ پزشك جانشین ذیصلاح برای تمام ساعات شبانه روز و ایام تعطیل و غیر تعطیل ملا ارزیابی این سنجه است.

توزیع متوازن تجهیزات مورد نیاز جهت ارائه خدمات تشخیصی درمانی، مراقبتی در بخش های قابل مقایسه
 سرویس دورهای و کالیبراسیون تجهیزات موجود در بخش ها / واحدها بطور یکسان توسط مهندسی تجهیزات پزشکی
 توازن کیفی در روز آمدی و استفاده از تکنولوژیهای نوین در تجهیزات پزشکی تامین شده برای بخش های مشابه و قابل مقایسه
هرگونه خرید/ ارتقای تجهیزات پزشکی با رویکرد عدالت و توازن کیفی در ارائه خدمات بین بخش های قابل مقایسه برنامه ریزی و انجام شود.

 اطمینان پزشك معالج از امادگی بیمار برای ترخیص ایمن و بی نیازی او به استمرار مراقبت های بیمارستانی/ جایگزینی سایر شیوه های مراقبتی ایمن خارج از بیمارستان
 ثبت دستور ترخیص توسط پزشك معالج و پس از ویزیت بیمار در روز ترخیص
 ارائه توضیيات جهت آمادگی خانواده و مراقبت کنندگان بیمار برای ترخیص و نگهداری ایشان در منزل
 مدیریت مراقبت و درمان بیمار پس از صدور دستور ترخیص توسط پزشك تا هنگام تر بیمارستان
 نظارت بر نحوه انتقال ایمن بیمار از بیمارستان و پشتیبانی ارائه خدمات طبی مستمر در حین انتقال
 مدیریت دارویی در فرایند ترخیص و تلفیق دارویی در نسخه ترخیص
 آموزش اثر بخش بیماران حین ترخیص
 شناسایی و برنامه ریزی برای بیماران نیازمند به استمرار مراقبت های توان بخشی
 شناسایی بیماران آسیب پذیر و پرخطر و پیگیری وضعیت این بیماران پس از ترخیص
 شناسایی بیماران/ مددجویان آسیب پذیر اجتماعی در مرحله قبل و پس از ترخیص و پیگیری وضعیت این بیماران پس از ترخیص توسط کارشناسان مددکاری اجتماعی
استفاده از ابزارهای استاندارد مانند 1SMART برای ارتقا ترخیص ایمن بیماران توصیه میشود.
آموزش ” مراقبت از خود”، درمان های نگاهدارنده، پی گیری/مراجعه بعدی و مصرف ایمن داروها به بیمار جهت دستیابی به حداکثر سطح سلامت قابل اکتساب
همچنین در موارد ترخیص با میل شخصی رعایت حداقل الزامات ترخیص ایمن توصیه موکد میگردد.
ترخیص ایمن مفهومی همه جانبه برای صیانت از ایمنی بیماران و دستاوردهای مراقبت و درمان در زمان ترخیص است.
ترخیص ایمن شامل تمامی ابعاد پیشگیری، ارتقای سلامت و مراقبت و درمان و پیگیری بیماران به منظور صیانت از دستاوردهای مراقبت و درمان پس از ترخیص است.
شناسایی بیماران آسیب پذیر و پرخطر بر اساس سنجه های ب- 1 – 4 – 2 و ب- 1 – 4 – 3 صورت می پذیرد.

 تکمیل خلاصه پرونده قبل از ترخیص بیمار توسط پزشك معالج/ جانشین ذیصلاح
 ارائه نسخه ای تکمیل شده و خوانا از خلاصه پرونده به بیمار قبل از ترخیص
 بایگانی یك نسخه خوانا از خلاصه پرونده در پرونده بیمار
پزشك جانشین ذیصلاح در این سنجه صرفا در مراکز آموزشی درمانی و دستیار ارشد سرویس تخصصی مربوط است در سایر بیمارستانها صرفا پزشك معالج بایستی ترخیص
ایمن را مدیریت و هدایت نماید.
داده های خلاصه پرونده بیمار حداقل شامل شکایت اصلی بیمار علت پذیرش/بستری، تشخیص اولیه و نهایی، اقدامات درمانی و اعمال جراحی، نتایج آزمایشات و پاراکلینیك،
فهرستی از خدمات ارائه شده، داروها، و نحوه انتقال بیمار و سیر بیماری، وضعیت بیمار هنگام ترخیص، توصیه های پس از ترخیص و نحوه انتقال بیمار است.

 ارائه آموزش های عمومی و خود مراقبتی حین ترخیص به بیماران
 ارائه دستورات لازم برای مراقبت های بعد از ترخیص توسط پزشك معالج
 ارائه اطلاعات و آموزش های لازم به بیمار/ خانواده به صورت گفتاری و نوشتاری به زبان قابل فهم بیمار/ خانواده توسط پرستار
 ارائه فرم آموزش به بیمار هنگام ترخیص
آموزش های عمومی و خود مراقبتی حین ترخیص به بیماران بایستی طبق دستورالعمل و روشهای تعیین شده در چارچوب سیاست های آموزشی ابلاغای مدیریت خدمات
پرستاری ارائه شود. استفاده از ابزارهای استاندارد مانند SMART برای ارتقا ترخیص ایمن بیماران توصیه میشود
 دستورات لازم برای مراقبتهای بعد از ترخیص حداقل شامل
1 . محدوده / میزان فعالیت های فیزیکی
2 . تغذیه و رژیم درمانی
3 . نيوه مصرف دارو
4 . برنامه بازتوانی و مراقبت های توانبخشی
5 . زمان و نحوه مراجعه مجدد به درمانگاه/ بیمارستان
6 . علایم/ نشانههای مهم و تهدید کننده برای مراجعه فوری به اورژانس بیمارستان
7 . سایر موارد به تشخیص پزشك معالج

 تصویب دستورالعمل نيوه برقراری ارتباط برای اطلاع رسانی نتایج معوق پاراکلینیك در کمیته درمان دارو و تجهیزات
 ابلاغ دستورالعمل فوق به بخش ها/واحدهای پاراکلینیك و بالینی اعم از سرپایی
 برنامه ریزی برای اخذ اطلاعات تماس معتبر از بیماران حین پذیرش و قبل از ترخیص
 آگاهی کارکنان از دستورالعمل نيوه برقراری ارتباط برای اطلاع رسانی نتایج معوق پاراکلینیك و اقدام بر اساس آن
 پایش اجرای اثربخش دستورالعمل و در صورت لزوم طراحی اقدام اصلاحی موثر با پیگیری کارشناس هماهنگ کننده فعالیت های ایمنی بیمار
 آموزش بیمار قبل از ترخیص در خصوص پیگیری فعال نتایج معوق احتمالی
این دستورالعمل واحدها/ بخش های آزمایشگاه تشخیص طبی، آسیبشناسی بافتی و تصویربرداری را در برمیگیرد.
 حداقل های مورد انتظار در دستورالعمل نحوه برقراری ارتباط برای اطلاع رسانی نتایج معوق پاراکلینیك
1 . نحوه ایفای نقش واحدها/ بخش های بالینی، آزمایشگاه و تصویربرداری در اجرای دستورالعمل
2 . تفکیك بین نتایج بيرانی، انواع غیر بحرانی و نتایج نرمال
3 . دسته بندی اولویت و فوریت اطلاع رسانی برای هر یك از نتایج مورد اشاره
4 . تعیین بخش/واحد مسئول برای اطلاع رسانی به موقع
5 . تعیین نحوه، ابزارها و روشهای اطلاع رسانی
لازم به توضیح است که فرایندهای انجام و اطلاع رسانی بررسی های پاراکلینیك، اقدامات پرستاری پس از دریافت نتایج و اقدامات و ملاحظات پزشکی به گونه ای طراحی و
اجرا گردند که معوق شدن نتایج بررسی های پاراکلینیك به حداقل ممکن برسد. همچنین در خصوص شناسایی بیماران با احتمال تر غیر مترقبه بیمارستان مانند موارد
خروج افراد با اختلال ذهنی و روانپزشکی/ فرار/ ترخیص با میل شخصی برنامه ریزی به عمل آید. اینگونه بیماران بایستی از بدو پذیرش تحت ملاحظات مدیریتی و مراقبتی
ویژه قرار گرفته و درخصوص امکان پیگیری بیمار به ویژه در موضوع اطلاع رسانی نتایج معوقه بيرانی اطمینان حاصل شود.

 پیگیری بیماران پس از ترخیص جهت اطمینان از ادامه روند درمان طبق دستورات/ آموزش های پزشك/پرستار در زمان ترخص
 پیگیری بیماران پس از ترخیص جهت اطمینان از رعایت برنامه های خود مراقبتی و ارائه آموزش های تکمیلی پس از ترخیص
 پیگیری بیماران پس از ترخیص جهت اطمینان از رعایت برنامه های بازتوانی و ارائه خدمات توانبخشی به بیمار پس از ترخیص
 پیگیری بیماران پس از ترخیص جهت اطمینان از رعایت برنامه های مراجعه بعدی و ارائه خدمات سرپایی به بیماران پس از ترخیص
 ایجاد سامانه های پاسخگویی به سوالات بیماران پس از ترخیص توسط کارکنان بالینی واجد صلاحیت
تمامی موارد پیگیری بایستی به صورت فعال برنامه ریزی و انجام شود. پاسخگویی به سوالات بیماران پس از ترخیص کفایت نمینماید.