سطح سه	الف-1-4-7 نظرات و پیشنهادات تمامی ذینفعان برای تحقق نتایج مطلوب و متوازن، با روشی مدون اخذ شده و در برنامه ریزیها مورد استفاده قرار میگیرند.
	سطح سه	الف-1-5-4 کمیته های بیمارستانی در روند ارتقاء کیفیت خدمات و ایمنی بیماران نقش مؤثر ایفا مینمایند.
	سطح سه	الف-1-6-8 * مدیریت پیشگیرانه خطر برای اجتناب از رخداد وقایع ناخواسته ناشی از ارائه خدمات/ مراقبت سلامت، برنامه ریزی و اجرا میشود.
	سطح سه	الف-1-6-9 * استقرار فرهنگ ایمنی بیمار در سطوح عملکردی بیمارستان مشهود است.
	سطح سه	الف-1-6-10 اولویت بخشی به ارتقاء کیفیت خدمات در سطوح عملکردی بیمارستان مشهود است.
	سطح سه	الف-1-7-4 هرگونه تعارض منافع با منشور حقوق بیمار در سطح بیمارستان شناسایی و با رویکرد بیمار محوری مدیریت میشود.
	سطح سه	الف-1-7-5 اولویت بخشی به حقوق بیمار در تمام سطوح عملکردی بیمارستان مشهود است.
	سطح سه	الف-1-7-6 رعایت اصول رفتار حرفه ای و اخلاق بالینی در تمام سطوح عملکردی بیمارستان مشهود است.
	سطح سه	الف-1-8-8 استفاده بهینه از ظرفیت گروه های پزشکی برای توسعه خدمات سرپایی ،با رعایت اصول کیفیت و ایمنی بیمار برنامه ریزی و انجام میشود.
	سطح سه	الف-1-9-7 * هیچ موردی از اختلال / تاخیر در روند ارائه خدمات به دلیل کمبود امکانات و منابع مشاهده نمیشود.
	سطح سه	الف-1-10-4 پیمانکاران و تامین کنندگان مایل به تداوم همکاری و فعالیت در این بیمارستان هستند.
	سطح سه	الف-1-11-4 بیمارستان در اجرای برنامه های بهداشت محیط و مدیریت پسماند با روش های نوین پیشگام و فعال است.
	سطح سه	الف-1-11-5 بیمارستان در راستای اجرای استانداردهای بیمارستان سبز و ارتقاء سلامت در حیطه محیط زیست ،برنامه داشته و بر اساس آن عمل مینماید.
	سطح سه	الف-1-12-6 بیمارستان در اجرای برنامه ملی درمان سکته های حاد قلبی و مغزی پیشگام بوده و مشارکت فعال و مؤثر دارد.
	سطح سه	الف-1-12-7 * بیمارستان در راستای طبابت مبتنی بر شواهد، پیشگام بوده و مشارکت فعال و مؤثر دارد.
	سطح سه	الف-2-5-3 برنامه بازیابی و برگشت به حالت عادی پس از حادثه تدوین شده و براساس آن عمل میشود.
	سطح سه	الف-3-1-3 حداقل مهارت های ارتباطی برای کارکنان مرتبط با مراجعین و بیماران، ارزیابی و پیش از بکارگیری آنها احراز میشود.
	سطح سه	الف-3-2-3 جانشین پروری و انتقال تجربیات و اطلاعات بین کارکنان ،برنامه ریزی و براساس آن اقدام میشود .
	سطح سه	الف-3-2-4 اثربخشی برنامه های آموزشی در حیطه آگاهی و مهارت، ارزیابی و بر اساس نتایج آن اقدامات اصلاحی مؤثر برنامه ریزی و اجرا میشوند.
	سطح سه	الف-3-2-5 کنگره ها و همایش های علمی اطلاع رسانی شده و از حضور کارکنان در دوره های بازآموزی و آموزش مداوم پزشکان حمایت میشود.
	سطح سه	الف-3-3-4 کارکنان نمونه، بر اساس عوامل کلیدی معین و مؤثر بر کیفیت کار، شناسایی شده و مورد تشویق قرار میگیرند.
	سطح سه	الف-3-4-5 رضایت کارکنان در بیمارستان به نحوی است که اشتغال در این مرکز را به سایرین توصیه مینمایند.
	سطح سه	الف-3-4-6 امکانات رفاهی بر اساس شاخص های مبتنی بر شواهد عینی و ضوابط مربوط، به کارکنان تعلق میگیرد.
	سطح سه	الف-3-4-7 تعلق سازمانی در میان کارکنان مشهود بوده و رده های مختلف شغلی نسبت به موفقیت سازمان احساس مسئولیت مینمایند  .
	سطح سه	الف-3-4-8 * بیمارستان در قبال عملکرد/ نقش کارکنان در وقایع ناخواسته ناشی از ارائه خدمات/ مراقبت مبتنی بر فرهنگ ایمنی بیمار اقدام مینماید.
	سطح سه	الف-3-5-5 عوامل زیان آور ارگونومیک محیط کار شناسایی و مدیریت میشوند.
	سطح سه	الف-3-6-3 پیشگیری از وقوع حوادث و شبه حوادث شغلی برنامه ریزی و بر اساس آن اقدام میشود.
	سطح سه	الف-3-7-2 بیماریهای شغلی شناسایی شده با حمایت بیمارستان مدیریت میشوند  .
	سطح سه	الف4-1-5 * شیوه های اجرایی و نحوه چیدمان کارکنان پرستاری، مانع مراقبت های مستقیم پرستاری نمیشوند.
	سطح سه	الف-4-2-5 نتایج ارزیابی اثربخشی برنامه های آموزشی بیماران و کارکنان در بازنگری سیاستهای آموزشی و روشهای آموزش استفاده میشوند.
	سطح سه	الف-4-3-6 عملکرد مدیریت پرستاری نشان دهنده استفاده از خرد جمعی و ترویج کارگروهی در دفتر مدیریت پرستاری است.
	سطح سه	الف-5-1-7 سامانه اطلاعات بیمارستانی امکان گزارش سازی و گزارشگیری از انواع اطلاعات پرونده پزشکی بیماران را فراهم مینماید.
	سطح سه	الف-5-1-8 سامانه های اطلاعات بیمارستانی امکان گزارش سازی و گزارشگیری از انواع اطلاعات مدیریتی را فراهم مینماید.
	سطح سه	الف-5-6-5 فرایند الکترونیک نمودن فرم ها، ثبت و بایگانی خدمات در بیمارستان برنامه ریزی شده و اجرا میشود.
	سطح سه	الف-6-1-10 عملکرد بیمارستان نشان دهنده تحقق اهداف بیمارستان بدون دخانیات است .
	سطح سه	الف-7-2-4 در راستای افزایش سرعت، دقت و صحت خدمات تشخیصی، از تجهیزات با تکنولوژی پیشرفته و به روز استفاده میشود .
	سطح سه	الف-7-2-5 در راستای ارتقای کیفیت خدمات بالینی، کاهش عوارض و کاهش مدت مراقبت، از تجهیزات با تکنولوژی پیشرفته و به روز استفاده میشود.
	سطح سه	ب-1-1-2 * از فنآوری های نوین جهت شناسایی فعال بیماران استفاده میشود.
	سطح سه	ب-1-5-7 پزشکان متخصص مرتبط با عملکرد بیمارستان، مقیم بوده و در صورت نیاز بلافاصله بر بالین بیماران حاضر میشوند.
	سطح سه	ب-1-7-5 ارزیابی تخصصی تغذیه برای همه گروه های هدف طبق ضوابط مربوط برنامه ریزی و انجام میشود.
	سطح سه	ب-1-7-6 کارشناس تغذیه پاسخ بیمار به مراقبتهای تغذیه ای را بررسی و در صورت نیاز اقدامات اصلاحی مؤثر به عمل میآورد.
	سطح سه	ب-1-8-3 تنوع غذا و توزیع میان وعده برای بیماران با رویکرد حمایت تغذیه ای بیماران برنامه ریزی و اجرا میشود .
	سطح سه	ب-1-9-3 خدمات توانبخشی مورد نیاز بیماران در تمام نوبتهای کاری و ایام هفته اعم از تعطیل و غیر تعطیل بدون وقفه ارائه میشود.
	سطح سه	ب-1-10-3 اثربخشی آموزشهای خود مراقبتی ارائه شده به بیماران ارزیابی و در صورت لزوم اقدامات اصلاحی مؤثر به عمل میآید.
	سطح سه	ب-1-11-3 در بخشهای قابل مقایسه، بیماران از تجهیزات و امکانات تشخیصی درمانی با سطح یکسان و متوازن برخوردار هستند.
	سطح سه	ب-1-12-5 ادامه روند درمان و بازتوانی بیماران پس از ترخیص، برنامه ریزی شده و بر اساس آن عمل میشود.
	سطح سه	ب-2-1-7 * مراقبت و درمان بیماران در انتظارِ انتقال به بخشهای ویژه با شرایط مشابه با بخشهای ویژه ارائه میشود.
	سطح سه	ب-2-4-7 کاهش /مدیریت ازدحام بیماران در اورژانس بر اساس ظرفیتهای بیمارستان و دانشگاه برنامه ریزی و انجام میشود.
	سطح سه	ب-3-1-8 برنامه ای مدون برای کاهش اضطراب بیماران از لحظه ورود به اتاق عمل تا زمان بیهوشی/ جراحی پیش بینی شده و بر اساس آن عمل میشود.
	سطح سه	ب-4-4-3 پس از ترخیص میزان رعایت برنامه های خود مراقبتی مادر و نوزاد و مراجعه بعدی توسط بیمارستان پیگیری میشود.
	سطح سه	ب-5-2-5 برچسب هر بسته استریل حاوی حداقل اطلاعات مورد نیاز برای فراخوان است .
	سطح سه	ب-5-3-3 * در ساختار فیزیکی اتاق عمل و فضاهایی نیازمند به رعایت موازین استریل، تداخلی در مسیر انتقال وسایل استریل و غیر استریل وجود ندارد.
	سطح سه	ب-5-4-3 * ارزشگذاری و فرهنگ سازی در خصوص رعایت اصول بهداشت دست در بین کارکنان برنامه ریزی شده و براساس آن عمل میشود.
	سطح سه	ب-5-5-5 * اثربخشی برنامههای پیشگیری و کنترل عفونت های بیمارستانی ارزیابی میشود و نتایج آن مؤید کاهش بروز عفونت بیمارستانی است.
	سطح سه	ب-5-6-2 حداقل سه ماه یکبار، نتایج مقاومتهای میکروبی گزارش شده و نتایج آن در روند تجویز و مصرف منطقی آنتی بیوتیک مورد استفاده قرار میگیرد.
	سطح سه	ب-6-1-4 معرفی داروهای جدید و آموزش لازم در خصوص این داروها، توسط بخش مراقبت های دارویی برای گروه های درمانی انجام میشود.
	سطح سه	ب-6-2-8 * آماده سازی داروهای پرخطر و سیتوتوکسیک با حضور و تحت نظارت مستقیم داروساز، برنامه ریزی و انجام میشود.
	سطح سه	ب-6-3-5 * مصرف ایمن دارو، ملزومات و تجهیزات مصرفی پزشکی، تحت نظارت مستقیم مسئول فنی بخش مراقبتهای دارویی است.
	سطح سه	ب-6-4-2 تجویز دارو توسط پزشکان در چارچوب فرمولاری بیمارستان است و هرگونه تجویز خارج از فرمولاری مدیریت میشود.
	سطح سه	ب-6-5-2 * متخصص داروسازی بالینی حسب اندیکاسیون، در همه بخشها، داروهای تجویز شده را بازنگری و نظریه خود را در پرونده بیمار ثبت مینماید.
	سطح سه	ب-7-3-6 کالیبراسیون اختصاصی CT , MRI ، فلوروسکوپی و سونوگرافی براساس توصیه کارخانه سازنده توسط افراد مجاز اجرا میشود .
	سطح سه	ب-7-3-7 سامانه اطلاعات بیمارستان امکان اتصال به سامانه ارتباطی ذخیره تصاویر را دارد و تجهیزات تصویربرداری دارای خروجی دیجیتال استاندارد است.
	سطح سه	ب-8-1-5 * برچسب گذاری نمونههای آزمایش به صورت هوشمند و بر اساس سیستم اطلاعات بیمارستان برنامه ریزی و اجرا میشود.
	سطح سه	ب-8-1-6 خون گیری از بیماران با شیوه خلاء و خودکار انجام میشود.
	سطح سه	ب-8-3-5 * گزارش نتایج آزمایشها به نحوی است که هیچگونه اختلال/ تاخیری در روند مراقبت و درمان بیماران مشاهده نمیشود.
	سطح سه	ب-10-1-3 درمانگاه های سرپایی دارای نظام کارآمد راهنمایی و پاسخگویی به بیماران است.
	سطح سه	ب-10-5-3 خدمات طب پیشگیری و ارتقاء سلامت برای مراجعین سرپایی با رعایت ضوابط مربوط و اصول کیفیت برنامه ریزی و ارائه میشود.
	سطح سه	ج-1-1-7 * هر گونه خسارت جسمی، روحی-روانی و مالی ناشی از ارائه خدمات، به اطلاع بیمار/خانواده رسیده و در صورت لزوم جبران میشود.
	سطح سه	ج-1-1-8 در فواصل زمانی مشخص، اثربخش بودن و کفایت اطلاعات ارائه شده به بیماران ارزیابی و اقدامات اصلاحی مؤثر به عمل میآید.
	سطح سه	ج-1-4-5 ترخیص بدون نیاز به هرگونه مراجعه بیمار / همراه به واحدها ی مالی و ترخیص انجام میشود.
	سطح سه	ج-1-5-3 مددکاری و حمایت از مددجویان در صورت لزوم و در موارد خاص پس از ترخیص از بیمارستان برنامه ریزی و ادامه مییابد.
	سطح سه	ج-1-6-5 در صورت درخواست گیرنده خدمت، با اطلاع و هماهنگی پزشک معالج، تسهیلاتی برای امکان نظرخواهی از پزشک دوم مهیا میشود.
	سطح سه	ج-1-7-3 بیمارستان تاثیرات و تالم حاصل از فوت بیماران را برای خانواده، کارکنان و مراجعین کنترل و مدیریت مینماید.
	سطح سه	ج-1-8-2 نماهای داخلی، ظاهری سالم دارند و با استفاده از مصالح متناسب با کاربری مربوط اجرا شده است.
	سطح سه	ج-1-8-3  مساحت لابی و امکانات رفاهی آن متناسب با تعداد مراجعین و نوع خدمات در بیمارستان طراحی و اجرا شده است.
	سطح سه	ج-1-8-4 دکوراسیون و مبلمان در بیمارستان بر اساس اصول زیبایی شناختی و آسایش و آرامش بیماران و مراجعین طراحی و اجرا شده است.
	سطح سه	ج-1-8-5 فضای سبز و امکانات رفاهی لازم برای استفاده بیماران و همراهان متناسب با تعداد بیماران و مراجعین در بیمارستان فراهم است.
	سطح سه	ج-1-9-10 ملزومات و امکانات جانبی رفاهی برای اقامت بیماران در اتاقهای بستری تامین میشود.
	سطح سه	ج-1-9-11 نور طبیعی در روز و نور مصنوعی با شدت روشنایی استاندارد بین المللی در شب در اتاق بیمار تامین شده است.
	سطح سه	ج-1-10-3 در هر وعده، در کنار غذای اصلی، پیش غذا و دورچین برای بیماران سرو میشود.
	سطح سه	ج-1-10-4 غذا در ظروف چینی سالم سرو شده و از قاشق و چنگال استیل )بجز بخش روانپزشکی( استفاده میشود.
	سطح سه	ج-2-1-3 برنامه های آموزشی در زمینه اخلاق بالینی و منشور حقوق بیماران برنامه ریزی و اجرا میشود.
	سطح سه	ج-2-2-8 در اتاق های بیش از یک تخت، با رعایت اصول زیبا شناختی و عدم نقض فاصله استاندارد بین تخت ها، حریم هریک از تختها محفوظ است .
	سطح سه	ج-2-3-3 پیگیری امور بیماران با رویکرد پیشگیری از شکایات و نارضایتی، برنامه ریزی شده و بر اساس آن عمل میشود.
	سطح سه	ج-2-4-3 همراه/ خانواده بیمار درصورت نیاز، استفاده از خدمات این بیمارستان را به بستگان و آشنایان خود توصیه مینمایند.
	سطح سه	ج-2-4-4 بیماران نهادینه بودن اصول بیمار محوری و ارجحیت منافع بیماران را در بیمارستان تایید مینمایند.