مراقبت های جراحی و بیهوشی

 شناسایی، طبقه بندی و اولویت بندی بیماران با لحاظ وضعیت اورژانسی، عفونی و پرخطر
 رعایت اولویت پذیرش و انجام اعمال جراحی
 تخمین مدت زمان پذیرش بیماران
 نحوه برخورد بیماران مبتلا به عفونتهای مسری نیازمند اعمال جراحی
بیماران پرخطر بیمارانی هستند که احتمال مر و میر در آنان حین و پس از عمل جراحی بیش از 5 درصد تخمین میگردد و کاندیدای انجام مشاوره های تشخیصی /جراحی /
بیهوشی و مراقبت های ویژه می باشند بر حسب تقسیم بندی انجمن بیهوشی آمریکا بیماران را از نظر وضعیت فیزیکی به 6 دسته 1 تقسیم می کنند. در این بیماران پیش آگهی
بیماری و مدت زمان انتظار برای عمل جراحی مد نظر قرار میگیرد.
بیماران اورژانسی بیمارانی هستند که در صورت عدم ارائه به موقع اقدامات درمانی، منجر به صدمات عضوی و یا جانی و نیز مشکلات روانی بیمار میشود. در اینگونه بیماران
برنامه ریزی انجام عمل جراحی بر اساس دستورالعمل بیمارستان و سطوح تریاژ به نيوی است که هیچگونه تاخیر/ تعلل منجر به تهدید جان/ سلامتی بیماران رخ ندهد.
بیماران عفونی بیمارانی هستند که قابلیت سرایت بیماری ایشان به محیط و دیگران وجود دارد. دستورالعملی در خصوص بیماران مبتلا به عفونت های مسری  نیازمند اعمال
جراحی با کمك متخصص بیماریهای عفونی مرکز تنظیم و اجرایی گردد. در این دستورالعمل ترتیب زمانی انجام اعمال جراحی به تفکیك روز، تخت عمل جراحی و ساعت
انجام عمل جراحی و لزوم رعایت احتیاطات مبتنی بر روش تماسی و قطرهای و نیز مراعات ملاحظات پیشگیری و کنترل عفونت ها در مواجهه با سایر بیماران و کارکنان در
زمان قبل، حین و ریکاوری لحاظ گردد. ضدعفونی تجهیزات پزشکی، اتاق و تخت های اتاق عمل در بیماران عفونی بلافاصله پس از خاتمه عمل جراحی طبق دستورالعمل
جراحی ایمن الزامی است.
بیمار پرخطر در گروه های مختلف پزشکی بر اساس تعریف، مشخص گردد و سپس اولویت بندی شوند. همچنین متخصص بیهوشی برای بیماران الکتیو جراحی بر اساس
راهنمای بالینی ارزیابی پیش از عمل ابلاغی وزارت متبوع آبان 97 اقدام نماید.

 وجود برگه ارزیابی و مشاوره پیش از بیهوشی بیماران در پرونده
 رعایت اصول رضایت اگاهانه برای اعمال جراحی الکتیو
 وجود لیست کنسلی اتاق عمل سرویسهای مختلف و دلایل آنها
برگه ارزیابی و مشاوره پایش از بیهوشی بیماران برای بیماران با جراحی الکتیو الزامی است که حداقل شامل بررسی راه هوایی بیمار 2 ، بررسی
ریسك فاکتورها و تعیین کلاس ASA است. براساس دستورالعمل ” ارزیابی پایش از عمل بیماران جراحی”، بستری بیماران قبل از انجام
اقدامات قبل از عمل جراحی الکتیو ممنوع می باشد. فهرست اعمال جراحی نیازمند به رزرو خون بر اساس تایید سرویس های مختلف تهیه و
تدوین شود.

• اعلام برنامه از سرویس های مختلف جراحی بیمارستان به اتاق عمل
• تطابق عمل های الکتیو با برنامه های اعلام شده از بخش ها
  برنامه ها از طریق سامانه الکترونیک اعلام و ثبت گردد. تنظیم برنامه اعمال جراحی با توجه به ظرفیت اتاق عمل و حجم مراجعین صورت پذیرد.

 وجود دستبند شناسایی بیمار
 انطباق مشخصات هویتی بیمار طبق دستبند شناسایی با پرونده بیمار و محتویات و ضمائم همراه مانند گرافیها با انجام شناسایی فعال طبق سنجه ب- 1 – 1 – 1
 تایید امضا بیمار در فرم رضایت آگاهانه موجود در پرونده بیمار
 تحویل آزمایشات و مدار تصویر برداری/ مشاوره ها و مستندات پرونده به اتاق عمل همراه با بیمار
 بررسی بیماران از لياظ وجود هرگونه عضو/اجزا مصنوعی و کاشتنی و نداشتن هرگونه آرایش و زیورآلات
 اجرا دستورات پزشك/ پزشکان در بخش توسط پرستار مربوطه
 تحویل بیمار از بخش به اتاق عمل توسط یکی از کارکنان درمانی واجد شرایط
 انتقال بیماران از طریق ویلچر و یا برانکارد ایمن
 حفظ حریم خصوصی و پوشش مناسب بیمار و رعایت شئونات اخلاقی در کلیه مراحل جابه جایی و در بدو ورود به اتاق عمل و بعد از آن
 انجام ایمن تيویل بیمار 1 مستند و مکتوب بین پرستار تحویل دهنده از بخش و فرد واجد شرایط تحویل گیرنده بیمار در بدو ورود به اتاق عمل
تیم جراحی رضایت آگاهانه مکتوب بیمار را تایید میکند و از وجود هرگونه عضو مصنوعی ثابت یا غیرثابت اطلاع می یابد. استفاده از هرگونه آرایش، لاک ناخن، ناخن مصنوعی
ممنوع بوده، به هنگام تحویل بیمار مراتب توسط فرد تحویل گیرنده در اتاق عمل بررسی میگردد. اعضای مصنوعی غیر ثابت مانند دندان مصنوعی قبل از پذیرش بیمار در
اتاقهای عمل از وی جدا گردیدهاند. علامت گذاری اندام های قرینه و بندهای انگشتان/ سطوح مختلف ستون مهره ها، آنتی بیوتیك پروفیلاکسی و رزرو خون درصورت نیاز و
سایر دستورات در بخش طبق دستورالعمل جراحی ایمن انجام میشود. ناشتا 2 بودن بیمار قبل از انجام عمل متناسب با دستور پزشك و زمانبندی انجام عمل جراحی میباشد
به نحوی که مدت زمان ناشتا بودن بیمار بیشتر یا کمتر از زمان مورد نظر نباشد. انتقال ایمن بیمار با استفاده از وسیله متناسب ویلچیر، برانکار و تجهیزات و وسایل همراه
کپسول اکسیژن و تجهیزات احیا در صورت لزوم، پتو و غیره و حضور کادر درمانی ذیصلاح همراهی کننده بر اساس کتاب شارح وظایف جامع سطوح و رده ها ی پرستاری
ورعایت اصول و موازین ایمنی متناسب با وضعیت بالینی بیمار صورت پذیرد.
چك لیستی حاوی آیتمهای پیش گفت برای بررسی نقل و انتقال ایمن بیمار طراحی شده، Handover در انتقال بیمار از بخش قبل از انتقال بیمار از بخش به اتاق عمل و
حین تحویل به اتاق عمل چك شود

 کنترل مجدد هویت بیمار براساس اصول شناسایی صحیح بیمار
 ارزیابی مجدد بیماران
 ارتباط و تعامل منظقی با بیمار برای کنترل استرس و اضطراب
 کنترل پرونده بیمار برای اطمینان از کامل بودن مدار پزشکی و اقدامات قبل از عمل
 تحویل گرفتن ستها و پكهای مورد نیاز و وسایل مورد نیاز بیمار از اتاق وسایل استریل
 برقراری یك یا چند راه وریدی مناسب با توجه به سن بیمار
 کنترل و بررسی اتصالات بیمار از نظرصيت عملکرد
 کمك به انتقال بیمار به تخت جراحی با حفظ حریم و رعایت ایمنی
 تنظیم تخت جراحی، نصب اتصالات مورد نیاز بر حسب نوع و ناحیه عمل
ارزیابی مجدد بیماران از لحاظ شرایط جسمی، روانی، سوابق بیماری و دارویی، ناشتایی، شیو ناحیه عمل،اجسام کاشتنی وگرفتن شرح حال پیرامون سابقه حساسیت بیهوشی در
عمل جراحی صورت گیرد. کنترل و بررسی اتصالات بیمار از نظرصيت عملکرد اتصالات هموو ، درن، چست تیوب و سایر اتصالات است. توجه باه بیمااری زمینه ای و آسیب
پوستی محل اتصال پلیت، کوتر، بازکردن پانسمان و آتل و …. بیمار قبل از عمل جراحی صورت پذیرد.

 عدم رویت اتاقهای عمل و ریکاوری قبل از ورود بیمار به اتاق عمل
 مدیریت کنترل مواجهه بیماران قبل از جراحی با بیماران بدحال و پس از جراحی
وجود پیش ورودی در اتاق عمل به منظور آمادگی بیماران توصیه میشود.

 برآورد نیروی انسانی بر حسب تعداد اتاق های عمل
 چینش نیروها بر اساس برنامه اعلام شده از بخش ها
 تطابق تعداد نیروها با برنامه عمل های جراحی
 بر اساس کتاب استانداردهای پست های سازمانی
کاردان /کارشناس اتاق عمل برای هر اتاق عمل نوبت فعال جنرال، قلب باز و پیوند اعضا به ترتیب 2 ، 3 ، 5 / 3 نفر نیروی اتاق عمل پیش بینی می شود برای امور پذیرش بیمار در
بخش اتاق عمل به ازای هر 5 اتاق عمل فعال در نوبت های کاری صبح /عصر نیز یك نفر اضافه شود.
در هر نوبت لزوما تعداد اتاق عمل فعال معادل تعداد تیم های آماده به کار نیست اما تعداد تیم اتاق عمل در هر نوبت ملا عمل می باشد
کاردان/ کارشناس اتاق عمل و CSSD برای هر بیمارستان حداقل یك نفر در نظرگرفته شده است. به ازا هر 5 تخت عمل نوبت جنرال و هر 2 تخت اتاق عمل قلب باز یا پیوند
اعضا یك نفر در نظر گرفته می شود. به ازا هر 150 تخت بستری بیمارستان یك نفر به موارد فوق اضافه میشود.
یك نفر به عنوان مسئول واحد استریلیزاسیون مرکزی در نظر گرفته میشود.

 وجود برنامه مشخص با مشارکت پزشکان، پرستاران و کارکنان اتاق عمل برای کاهش اضطراب بیماران از لحظه ورود به اتاق عمل تا زمان بیهوشی/ جراحی
 کاهش اضطراب بیماران در اتاق عمل بر اساس تمهیدات انجام شده
برنامه کاهش اضطراب بیماران از ليظه ورود به اتاق عمل تا زمان بیهوشی/ جراحی بایستی با در نظر گرفتن سن، جنس و شرایط بیماران اجرا شود . در همین راستا بایستی
آموزش خود مراقبتی به بیمار در زمینه کنترل اضطراب و استرس انجام شود. همچنین ارتباط موثر بین بیمار و کادر جراحی و ارایه توضیيات شفاف و قابل فهم به بیمار توسط
پزشك معالج به کاهش اضطراب بیمار کمك مینماید.

 بررسی صيت عملکرد تجهیزات اتاق عمل در ابتدای هر شیفت توسط افراد ذیربط
 اطمینان از برقراری درست اتصالات به بیمار
 اطمینان از برقراری جریان صحیح گازهای طبی مناسب
 وجود راه کارهای پیشگیرانه مدیریت خطر برای کاهش حوادث ناخواسته ناشی از گازهای طبی
برای تمامی بیماران تيت بیهوشی عمومی بایستی ذخیره اکسیژنی مناسب موجود باشد. توسط متخصص بیهوشی با سمع و مشاهده کفایت راه های هوایی و تهویه در بیماران
تحت بیهوشی عمومی به صورت مستمر پایش شود. در صورت بکارگیری تهویه مکانیکی از آلارم جداشدگی از دستگاه بایستی استفاده شود. غلظت اکسیژن دهی بایستی در کل
بیهوشی با وسیله ای مجهز به ” آلارم غلظت پایین اکسیژن” کنترل شود و برای اندازه گیری مستمر و نمایش موج و غلظت 2CO بازدمی کاپنوگرافی استفاده شود. در ابتدای
هر شیفت با استفاده از چك لیست معتبر صيت کارکرد تجهیزات بیهوشی اتاق عمل توسط تکنسین هوشبری بررسی و تایید می شود. همچنین در ابتدای هر مورد القا
بیهوشی، صحت اتصالات بیهوشی و آرام بخشی اتاق عمل به بیمار توسط متخصص بیهوشی بررسی و تایید شود. قبل از هرگونه اتصال گازهای طبی به بیمار، تکنسین بیهوشی
از انطباق گاز در شرف استفاده با گاز تجویزی اعم از سانترال یا کپسول اطمینان حاصل نموده، مراتب توسط متخصص بیهوشی تایید میگردد. در ضمن سیستمهای هشدار
دهنده آماده به کار و سالم برای هشدار در زمان بروز اختلال در سیستم های مرکزی گازهای طبی تعبیه شده باشد.

 نیازسنجی از لیست تجهیزات و ملزومات ضروری اتاق عمل
 عدم وجود هیچ موردی از تجهیزات مازاد در اتاق پروسیچر جراحی
وجود تجهیزات مازاد در اتاق پروسیجر جراحی همواره یك تهدید بالقوه ایمنی ميسوب میشود. این سنجه علاوه بر حذف تجهیزات معیوب و فراخوان شده بایستی در اتاق
پروسیجر برای تمامی تجهیزات مازاد برنامه ریزی شود.

 آگاهی کارکنان اتاق عمل از چك لیست جراحی ایمن و نحوه استفاده از آن
 انجام ارزیابی لازم طبق چك لیست جراحی ایمن قیبل از القا بیهوشی به بیمار
 اقدام برابر قسمت دوم چك لیست جراحی ایمن قبل از برش پوستی
 اقدام برابر قسمت سوم چك لیست جراحی ایمن قبل از خروج بیمار از اتاق عمل
چك لیست جراحی ایمن شامل 3 بخش مجزا مربوط به قبل از القا بیهوشی به بیمار، قبل از اقدام به برش جراحی و قبل از خروج بیمار از اتاق عمل میباشد. خصوصیت ویژه
این چك لیست ارزیابی موقعیت و ریسك های متوجه بیمار به صورت شفاهی است. این روش مصداق یك کار تیمی و برقراری ارتباط اثربخش می باشد. در این روش فردی که به
عنوان مسئول چك لیست تعیین شده در هر یك از مراحل، هر یك از اجزا چك لیست را در حضور تیم جراحی  اعم از جراح/جراحان، متخصص بیهوشی، تکنسین بیهوشی و
پرستار سیرکولر و اسکراب و … به صورت قابل فهم قرائت نموده تایید تیم را در خصوص هر بند اخذ می نماید.
1 . قبل از القا بیهوشی
قبل از القا بیهوشی و در حضور پرستاران اتاق عمل و کادر بیهوشی، صحت هویت بیمار به صورت فعال و با تایید توسط بیمار، صحت علامتگذاری ميل عمل جراحی در
موارد لازم که توسط خود جراح یا کادر درمانی که در تمام مدت عمل بر بالین بیمار حضور دارد انجام شده است، صحت عملکرد ماشین بیهوشی و آماده بودن داروها و اتصال
دستگاه پالس اکسیمتری و صيت عملکرد آن مرور و احراز شده، بیمار در خصوص داشتن حساسیت شناخته شده، وضعیت راه هوایی ،راه هوایی مشکل دار و ریسك خونریزی
بیش از 500 میلی لیتر 7 میلی لیتر بر کیلوگرم در اطفال بررسی میشود.
2 . پس از القا بیهوشی و قبل از اقدام به برش پوستی
پس از بیهوشی و قبل از اقدام به برش پوستی و در حضور پرستاران اتاق عمل، کادر بیهوشی و جراح/جراحان، اعضای تیم خود را معرفی و نقششان را اعلام نموده متعاقباً هویت
بیمار، پروسیجر جراحی و ميل انجام برش موضع عمل تایید میشود و از تجویز آنتی بیوتیك مناسب در صورت لزوم و طی یك ساعت قبل از اقدام به برش پوستی اطمینان
حاصل میگردد. وقایع حاد قابل پیشبینی مرتبط با جراح موقعیت های حاد یا غیر روتین، طول مدت عمل، میزان از دست رفتن خون، کادر بیهوشی دغدغه های مرتبط به
بیمار فعلی و تیم پرستاری تایید استریلیزاسیون و نشانگرهای مربوطه و مسائل و دغدغه های مربوط به تجهیزات بررسی میشوند و نهایتاً در دسترس و معرض دید بودن
گرافیهای مربوطه تایید میشوند.
3 . قبل از انتقال بیمار به خارج از اتاق عمل
قبل از انتقال بیمار به خارج از اتاق عمل توسط پرستار مربوطه و در حضور پرستاران اتاق عمل، کادر بیهوشی و جراح/جراحان، نام پروسیجر، اتمام شمارش ابزارها، گازها و
سوزنها اعلام شده، صيت برچسبگذاری ظرف حاوی نمونه پاتولوژی/آزمایشگاه با خواندن نام بیمار تایید میگردد و سپس مشکلات تجهیزاتی پیش آمده در حین عمل مطرح
میگردد. نهایتاً در حضور تیم دغدغه های مربوط به ریکاوری و مدیریت بیمار مطرح میشوند.
 طی نامه شماره 10757 /د 409 مورخ 12 / 6 / 93 دستورالعمل جراحی ایمن با موضوع راهنماهای ایمنی بیمار وزارت بهداشت

 ثبت شرح عمل قبل از انتقال بیمار به بخش
 ثبت دستورات پزشکی قبل از انتقال بیمار به بخش
در صورت وجود بیش از یك جراح غیر از کمك جراح تکمیل برگه جداگانه توسط هر یك از آنها الزامی است. اصول صحیح ثبت گزارشات براساس راهنمای مستند سازی
پرونده های پزشکی رعایت شود.

 شرح بیهوشی قبل از انتقال بیمار به بخش در اتاق عمل تکمیل گردد.
 پیش بینی و تعیین بخش بستری بیمار توسط متخصص بیهوشی براساس وضعیت بالینی او
متخصص بیهوشی با توجه به وضعیت بالینی بیمار، سوابق مشاوره های پزشکی و نظر پزشك جراح در رابطه با بستری در بخش ویژه تصمیم گیری می نماید.

 ترخیص بیمار از اتاق عمل با دستور متخصص بیهوشی
 تحویل بیمار توسط کادر ذیصلاح بالینی اتاق عمل به پرستار با رعایت اصول مربوطه
 همراه داشتن مانیتورینگ فشارسنج و پالس اکسیمتر پرتابل
 استفاده از اکسیژن و وسایل کمك تنفسی با توجه به شرایط بیمار
 رعایت پوشش مناسب و حریم خصوصی بیمار حین انتقال
 استفاده از وسائل انتقال ایمن مانند مجهز بودن برانکارد به ریل محافظ
از برانکارد ایمن برای انتقال بیمار از اتاق عمل به بخش استفاده گردد.

 مشاهده شروع و پابان عمل و حضور تا ترخیص بیمار از ریکاوری
 تایید انتقال قبل از خروج بیمار از ریکاوری توسط متخصص بیهوشی
بر اساس کتاب ارزشهای نسبی متخصص بیهوشی در هر صورت و بدون توجه به نوع بیهوشی بیماران به طور همزمان نمی تواند مسولیت بیش از دو بیمار را بپذیرد بیهوشی
بیمار سوم و به بعد ممنوع و غیر قانونی بوده و قابل مياسبه نمیباشد. در بیمارستانهای آموزشی که دارای دستیاران سال سوم و چهارم بیهوشی است به شرط حضور مستمر
دستیار بر بالین بیمار حداکثر میتوانند سه بیمار را به صورت همزمان بیهوش نمایند. در خصوص بیماران کلاس 3 و بالاتر متخصص بیهوشی نمیتواند مسئولیت بایش از یك
بیمار را بپذیرد. در موارد خاص و مخاطرات حیاتی بیهوشی برای بیمار سوم قابل محاسبه و پرداخت بوده و در اسرع وقت متخصصین بیهوشی میبایست یکی از بیماران غیر
اورژانسی را از لیست عمل خارج نموده و بیمار اورژانسی را جایگزین نمایند و تا زمانی که عمل اوژانسی ادامه دارد مجاز به پذیرشر اورژانسی دیگری نیستند.

 برچسب گذاری و درج مشخصات شناسه ها صحیح نمونه های پاتولوژی با توجه به شناسه های دستبند شناسایی بیمار
 شناسایی نوع محلولهای کاربردی برای نگهداری نمونه های پاتولوژی
 مدیریت نقل و انتقال نمونه های پاتولوژی از اتاق عمل به آزمایشگاه
محلولها جهت نگهداری نمونه ها، بایستی با توجه به صلاحدید گروه های مختلف پزشکی و مسئول فنی آزمایشگاه مشخص گردد. تحویل نمونه های پاتولوژی به همراه بیمار
ممنوع میباشد. چارچوب ثبت برای تست های پاتولوژی از جمله مشخصات دموگرافیکی بیمار، نوع نمونه، ميل جراحی شده، تاریخ ارسال نمونه ها به آزمایشگاه، شخص تحویل
دهنده و گیرنده تعیین شده و بر اساس ان اقدام شود.