سطح یک	الف-1-2-1 نمودار سازمانی با روابط و سطوح مسئولیت ها و اختیارات در بیمارستان تدوین و ابلاغ شده و ارتباط سازمانی بر اساس آن برقرار است.
	سطح یک	الف-1-4-1 تصمیمات و اقدامات تیم رهبری و مدیریت نشان دهنده استفاده از اطلاعات پردازش شده و شواهد سیستمی است.
	سطح یک	الف-1-5-1 جلسات کمیته های بیمارستانی مطابق ضوابط مربوط و متناسب با ابعاد عملکرد مدیریتی بیمارستان برگزار میشود.
	سطح یک	الف-1-5-2 مصوبات کمیته های بیمارستانی شامل راه حل های واضح، مشخص و قابل اجرا برای حل مشکلات و تحقق نتایج مطلوب است.
	سطح یک	الف-1-6-1 * تصمیمات و اقدامات تیم رهبری و مدیریت نشان دهنده اولویت بخشی به ارتقای کیفیت خدمات و ایمنی بیماران است.
	سطح یک	الف-1-6-2 * تیم رهبری و مدیریت با همراهی مسئولان مرتبط با ایمنی، بازدیدهای مدون ایمنی را مطابق ضوابط مربوط برنامهریزی و انجام میدهند.
	سطح یک	الف-1-6-3 * مسئول ایمنی و کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار براساس شرح وظایف فعالیت مینماید.
	سطح یک	الف-1-6-4 * وقایع ناخواسته ناشی از ارائه خدمات / مراقبت سلامت مطابق ضوابط مربوط گزارش میشوند.
	سطح یک	الف-1-6-5 * وقایع ناخواسته ناشی از ارائه خدمات / مراقبت سلامت، شناسایی، پیشگیری و مدیریت میشوند.
	سطح یک	الف-1-7-1 تصمیمات و اقدامات تیم رهبری و مدیریت نشان دهنده ترویج فرهنگ بیمار محوری در بیمارستان است.
	سطح یک	الف-1-7-2 تصمیمات و اقدامات تیم رهبری و مدیریت نشان دهنده ترویج اخلاق بالینی و رفتار حرفه ای در بیمارستان است.
	سطح یک	الف-1-8-1 استفاده بهینه از ظرفیت تخت های بستری عادی ،با رعایت اصول کیفیت و ایمنی بیمار برنامه ریزی و بر اساس آن عمل میشود.
	سطح یک	الف-1-8-2 استفاده بهینه از ظرفیت تخت های بستری در بخش های ویژه، با رعایت اصول کیفیت و ایمنی بیمار برنامه ریزی و بر اساس آن عمل میشود.
	سطح یک	الف-1-8-3 فضاهای درمانی مورد نیاز با توجه به ضوابط مربوط و رعایت اصول کیفیت و ایمنی بیمار تامین شده است.
	سطح یک	الف-1-9-1 منابع و بودجه های عملیاتی تخصیصی مطابق اهداف برنامه های مربوط هزینه میشوند.
	سطح یک	الف-1-9-2 * افزایش درآمد بیمارستان در چارچوب ضوابط مربوط و رعایت اصول کیفیت و ایمنی بیمار برنامه ریزی و مدیریت میشود.
	سطح یک	الف-1-10-1 انتخاب پیمانکاران با لحاظ معیارهای کیفی به صورت مدون برنامه ریزی و انجام میشود.
	سطح یک	الف-1-10-2 برای تحقق نتایج مطلوب، نظارت مستمر بر عملکرد پیمانکاران برنامه ریزی و انجام میشود.
	سطح یک	الف-1-11-1 بیمارستان در پیشگیری و کنترل بیماریهای غیر واگیر مشارکت فعال و مؤثر دارد.
	سطح یک	الف-1-12-1 بیمارستان در زمینه ارتقای شاخص های سلامت و کاهش مرگ و میر مادران، نوزادان و کودکان زیر پنج سال مشارکت فعال و مؤثر دارد.
	سطح یک	الف-1-12-2 بیمارستان در پیاده سازی برنامه ملی ترویج زایمان طبیعی پیشگام بوده و مشارکت فعال و مؤثر دارد.
	سطح یک	الف-2-1-1 ارزیابی سالیانه و اولویت بندی عوامل خطر آفرین داخلی و خارجی بیمارستان انجام شدهاست.
	سطح یک	الف-2-1-2 ارزیابی سالیانه ایمنی بیمارستان در حوادث و بلایا در سه حیطه ایمنی عملکردی، سازهای و غیر سازه ای انجام شده است.
	سطح یک	الف-2-2-1 اقدامات پیشگیری و کنترل آتش سوزی در بیمارستان برنامه ریزی و اجرا میشوند.
	سطح یک	الف-2-2-2 ایمن سازی سطوح و دیوارها در محیط بیمارستان برنامه ریزی و اجرا میشود.
	سطح یک	الف-2-2-3 پله فرار با علائم راهنمای واضح، دارای نرده و پلکان در همه طبقات بیمارستان بدون هیچ مانعی قابل دسترسی است.
	سطح یک	الف-2-2-4 آسانسورهای فعال تحت نظارتهای مستمر ایمنی و فنی بوده و دارای گواهینامه استاندارد / گواهی ایمنی از اداره کل استاندارد است.
	سطح یک	الف-2-2-5 انبارهای بیمارستان با شیوه ایمن مدیریت میشوند.
	سطح یک	الف-2-2-6 حوادث در بیمارستان گزارش، بررسی، تحلیل شده و اقدامات اصلاحی/ برنامه بهبود مؤثر طراحی و اجرا میشود.
	سطح یک	الف-2-3-1 انرژی الکتریکی مستمر با شرایط ایمن برای بیمارستان برنامه ریزی و تامین میشود.
	سطح یک	الف-2-3-2 توزیع انرژی الکتریکی بیمارستان با رعایت اصول ایمنی و الزامات مربوط برنامه ریزی و اجرا میشود.
	سطح یک	الف-2-3-3 ارزیابی، نگهداری و راهبری سامانه های سرمایشی، گرمایشی و تهویه بیمارستان برنامه ریزی و اجرا میشود.
	سطح یک	الف-2-3-4 ارزیابی، نگهداری و راهبری سامانه های تامین بخار بیمارستان برنامه ریزی و اجرا میشود.
	سطح یک	الف-2-3-5 ارزیابی، نگهداری و راهبری سامانه های آبرسانی بیمارستان برنامه ریزی و اجرا میشود.
	سطح یک	الف-2-4-1 برنامه های آمادگی و پاسخ به حوادث و بلایا با شرایط ازدحام مصدومین، برنامه ریزی و اجرا میشوند.
	سطح یک	الف-2-5-1 برنامه تداوم ارائه خدمات درمانی حیاتی بیمارستان، برنامه ریزی شده و براساس آن عمل میشود.
	سطح یک	الف-3-1-1 بکارگیری کارکنان بر اساس ضوابط و مقررات مربوط، شرح شغل و شرایط احراز صورت میپذیرد.
	سطح یک	الف-3-3-1 کنترل های انضباطی بر اساس ارزیابی مستمر کارکنان برنامه ریزی شده و با رعایت قوانین و مقررات مرتبط اجرا میشوند.
	سطح یک	الف-3-4-1 اصل محرمانه بودن و امنیت اطلاعات کارکنان و سطح بندی دسترسی به این اطلاعات رعایت میشود.
	سطح یک	الف-3-5-1 وسایل حفاظت فردی و راهنماهای تصویری متناسب با فعالیت بخش ها/ واحد های مختلف در دسترس بوده و به نحوه صحیح استفاده میشوند .
	سطح یک	الف4-1-1 * حداقل مهارت های عمومی بالینی پرستاران برای اشتغال در بخشهای بالینی ارزیابی و احراز میشوند.
	سطح یک	الف4-1-2 * مهارت های تخصصی پرستاران برای اشتغال در بخشهای بالینی ارزیابی و احراز میشوند.
	سطح یک	الف-4-3-1 گزارشهای بیست و چهار ساعته سوپروایزرها به صورت روزانه توسط تیم رهبری و مدیریت بررسی و اقدامات اصلاحی لازم به عمل میآید.
	سطح یک	الف-4-3-2  نظارت مستمر بر نحوه ارائه مراقبتهای پرستاری انجام شده و در صورت نیاز اقدامات اصلاحی مؤثر به عمل میآید.
	سطح یک	الف-5-1-1 سامانه اطلاعات بیمارستانی گواهی ارزیابی عملکرد، مورد تائید وزرات بهداشت را اخذ نموده است.
	سطح یک	الف-5-1-2 سامانه اطلاعات بیمارستانی امکان پشتیبانی و ارائه اقلام اطلاعاتی مطابق ضوابط مربوط را برای بیماران فراهم مینماید.
	سطح یک	الف-5-3-1 پشتیبانی از برنامه ها و سامانه های نرم افزاری برنامه ریزی و انجام میشود.
	سطح یک	الف-5-4-1 سطوح دسترسی به اطلاعات بیماران با شرایط و معیار های معین و مبتنی بر اصل محرمانگی برنامه ریزی و رعایت میشود.
	سطح یک	الف-5-5-1 * پذیرش تمامی مراجعین و بیماران با کد اختصاصی الکترونیک و با قابلیت بازیابی در مراجعه های بعدی صورت میپذیرد.
	سطح یک	الف-5-5-2 ثبت اطلاعات پرونده بیماران با استفاده از فرمهای ابلاغی دارای شناسه کشوری صورت میپذیرد .
	سطح یک	الف-5-5-3 محل نگهداری سوابق پرونده های پزشکی بر اساس ضوابط مربوط است.
	سطح یک	الف-5-5-4 خلاصه برداری و امحاء پرونده های پزشکی پس از دوره زمانی مقرر، بر اساس ضوابط مربوط است.
	سطح یک	الف-5-5-5 پرونده های پزشکی حین فرآیند ترخیص و در بخش های بالینی از نظر کمی بازبینی شده و اقدامات اصلاحی مؤثر به عمل میآید .
	سطح یک	الف-5-5-6 بازبینی کمی و کیفی تعداد معینی از پرونده های پزشکی، پس از ترخیص انجام شده و در صورت نیاز اقدامات اصلاحی مؤثر به عمل میآید.
	سطح یک	الف-5-5-7 فرآیندی معین برای کنترل و صیانت از پرونده های بالینی در نقل و انتقال بین بخش ها / واحدها برنامه ریزی و بر اساس آن اقدام میشود.
	سطح یک	الف-5-5-8 کد گذاری پرونده های بالینی بر اساس طبقه بندی بینالمللی بیماری ها و ضوابط مربوط انجام میشوند .
	سطح یک	الف-5-6-1 مراحل پیاده سازی برنامه نظام الکترونیک ارجاع بیماران در بیمارستان، مطابق ضوابط مربوط برنامه ریزی شده و اجرا میشوند.
	سطح یک	الف-5-6-2 مراحل پیاده سازی برنامه استحقاق سنجی الکترونیک در بیمارستان، مطابق ضوابط مربوط برنامه ریزی شده و اجرا میشوند.
	سطح یک	الف-5-6-3 * مراحل پیاده سازی برنامه نسخه نویسی الکترونیک در بیمارستان، مطابق ضوابط مربوط برنامه ریزی شده و اجرا میشوند.
	سطح یک	الف-6-1-1 * نظافت، شستشو و گندزدایی در تمام بخشها / واحدها با رعایت اصول و شرایط بهداشت محیط برنامه ریزی و انجام میشود.
	سطح یک	الف-6-1-2 ساختار فیزیکی ازجمله کف، دیوار، سقف، درب و پنجره های بیمارستان مطابق ضوابط بهداشتی است.
	سطح یک	الف-6-1-3 امکانات و سرویس های بهداشتی مطابق الزامات مربوط در دسترس کارکنان، بیماران، همراهان و مراجعین است.
	سطح یک	الف-6-1-4 کارکنان مشمول آموزشهای بهداشتی برابر ضوابط مربوط، گواهینامه آموزشی بهداشت معتبر اخذ نمودهاند.
	سطح یک	الف-6-1-5 کنترل حشرات و جانوران موذی با اولویت استفاده از روشهای تلفیقی و لحاظ نکات بهداشتی و ایمنی برنامه ریزی و اجرا میشود.
	سطح یک	الف-6-1-6 * در تمام بخشها و واحد های بیمارستان سامانههای تهویه مطابق ضوابط مربوط و با رعایت اصول بهداشتی به کار گرفته میشوند.
	سطح یک	الف-6-2-1 مواد غذایی مجاز ،از مراکز معتبر با رعایت اصول بهداشتی تهیه و مطابق ضوابط بهداشتی به بیمارستان حمل میشود.
	سطح یک	الف-6-2-2 نحوه نگهداری و انبارش مواد اولیه غذایی در انبار و سردخانه به صورت ایمن و با رعایت اصول بهداشتی است.
	سطح یک	الف-6-2-3 انبار، سردخانه، محل آمادهسازی، پخت، ظرفشویی در آشپزخانه چیدمان مناسب داشته و مسیر یک طرفه تمیز به کثیف رعایت میشود.
	سطح یک	الف-6-2-4 مراحل آمادهسازی طبخ و توزیع غذا با رعایت اصول بهداشتی و تحت نظارت کارشناس بهداشت محیط صورت میپذیرد.
	سطح یک	الف-6-2-5 توزیع و سرو غذا در بیمارستان  با رعایت اصول بهداشتی و حفظ زنجیره سرد و گرم انجام میشود.
	سطح یک	الف-6-2-6 صلاحیت بهداشتی کارکنان در واحدهای مرتبط با مواد غذایی ارزیابی و احراز میشود.
	سطح یک	الف-6-3-1 کیفیت فیزیکی، شیمیایی و بیولوژیکی آب مصرفی و ذخیره بیمارستان مطابق استانداردهای ملی و بهداشتی است.
	سطح یک	الف-6-3-2 مدیریت فاضلاب بیمارستانی بر اساس ضوابط مربوط برنامه ریزی و اجرا میشود.
	سطح یک	الف-6-4-1 ممنوعیت بازیافت پسماند پزشکی مطابق قانون مدیریت پسماند در بیمارستان رعایت میشود.
	سطح یک	الف-6-4-2 تفکیک در مبدا و دفع صحیح پسماندهای عادی بر اساس ضوابط مربوط و کدبندی رنگی و برچسب گذاری اجرا میشود.
	سطح یک	الف-6-4-3 تفکیک در مبدا و دفع پسماندهای عفونی بر اساس ضوابط مربوط و کدبندی رنگی و برچسب گذاری اجرا میشود.
	سطح یک	الف-6-4-4 تفکیک در مبدا و دفع پسماندهای تیز و برنده ،بر اساس ضوابط مربوط و کدبندی رنگی و برچسب گذاری اجرا میشود.
	سطح یک	الف-6-4-5 تفکیک در مبدا و دفع پسماندهای شیمیایی و دارویی بر اساس ضوابط مربوط و کدبندی رنگی و برچسب گذاری اجرا میشود.
	سطح یک	الف-6-4-6 تفکیک، نگهداری و پسماندهای رادیواکتیو/ پرتوزا بر اساس ضوابط مربوط و کدبندی رنگی و برچسب گذاری اجرا میشود.
	سطح یک	الف-6-4-7 جمع آوری، نگهداری، حمل و نقل انواع پسماندها از بخش ها /واحدها تا جایگاه موقت نگهداری طبق ضوابط مربوط اجرا میشود.
	سطح یک	الف-6-4-8 شرایط جایگاه موقت نگهداری انواع پسماندها بر اساس ضوابط مربوط است.
	سطح یک	الف-6-4-9 اظهارنامه بیخطر سازی انواع پسماندهای عفونی و تیز و برنده بر اساس ضوابط مربوط تکمیل و ثبت میشوند.
	سطح یک	الف-6-4-10 تفکیک، جمع آوری، نگهداری، حمل و دفع اعضا و اندام قطع شده بدن، جفت و جنین مرده بر اساس ضوابط مربوط انجام میشود.
	سطح یک	الف-6-4-11 جمع آوری و امحاء تجهیزات پزشکی کاشتنی خارج شده از بدن بیماران، براساس ضوابط مربوط و رعایت اصول بهداشتی انجام میشود.
	سطح یک	الف-6-5-1 اصول بهداشتی ساختارها و فضاهای فیزیکی رختشویخانه رعایت میشود.
	سطح یک	الف-6-5-2 * تفکیک، جمع آوری و حمل البسه و ملحفه های تمیز، کثیف و آلوده به رخشویخانه ،جداگانه و با رعایت اصول بهداشتی انجام میشود.
	سطح یک	الف-6-5-3 * انتقال البسه و ملحفه تمیز از رختشویخانه به بخش ها با رعایت اصول ممانعت از انتقال آلودگی انجام میشوند.
	سطح یک	الف-6-5-4 * البسه و ملحفه عفونی و غیرعفونی با ماشین لباسشویی جداگانه و محلولهای مناسب و متناسب با ظرفیت مورد نیاز شستشو میشوند.
	سطح یک	الف-6-5-5 * محل ذخیره البسه و ملحفه تمیز هیچ گونه تداخلی با  البسه کثیف ندارد.
	سطح یک	الف-6-6-1 * تجهیزات و منابع مولد پرتو در بیمارستان دارای مجوز کار با اشعه از سازمان انرژی اتمی و کنترل کیفی معتبر است.
	سطح یک	الف-6-6-2 * حدود مجاز پرتو، ساختار فیزیکی و تجهیزات حفاظت در برابر اشعه مطابق ضوابط مربوط برنامه ریزی و رعایت میشود.
	سطح یک	الف-7-1-1 * در بدو ورود انواع کپسول گازهای طبی به بیمارستان ،نوع گاز و خلوص گاز اکسیژن بررسی شده و نتایج آن ثبت میشود.
	سطح یک	الف-7-1-2 * تهیه ،نگهداری و حمل و نقل کپسولهای طبی مطابق ضوابط ایمنی مربوط انجام میشود.
	سطح یک	الف-7-1-3 * نحوه نشانه گذاری و رنگ بندی کپسول انواع گازهای طبی، مطابق ضوابط مربوط بررسی شده و از هیچ گونه پوشش استفاده نمیشود.
	سطح یک	الف-7-2-1 * تجهیزات پزشکی فراخوان شده جمع آوری و از گردش کار خارج میشوند.
	سطح یک	الف-7-3-1 اطلاعات شناسنامهای، کنترل کیفی، نگهداری پیشگیرانه، تعمیرات و سرویسهای دوره ای تجهیزات پزشکی به روز بوده و در دسترس است.
	سطح یک	الف-7-3-2 انبارش و اسقاط تجهیزات پزشکی مطابق ضوابط مربوط انجام میشود.
	سطح یک	الف-7-3-3 تعمیرات تجهیزات پزشکی از طریق شرکت های نمایندگی / ثالث مجاز انجام میشود.
	سطح یک	الف-7-4-1 مشخصات فنی و خدمات پشتیبانی دستگاه های همودیالیز، صافی های مصرفی و دستگاه های تصفیه اسمز معکوس مطابق ضوابط مربوط است.
	سطح یک	الف-7-4-2 کنترل کیفیت آب دستگاه های تصفیه اسمز معکوس انجام میشود و در صورت هرگونه عدم انطباق اقدامات اصلاحی مؤثر به عمل میآید.
	سطح یک	ب-1-3-1 ارزیابی و مراقبت های پرستاری در هر نوبت کاری توسط پرستار معین برای هر بیمار انجام میشود.
	سطح یک	ب-1-3-2مراقبت های پرستاری به صورت مستمر، بدون وقفه ،ایمن و متناسب با سطح مراقبتی برای هر بیمار برنامه ریزی و ارائه میشود.
	سطح یک	ب-1-3-3  * آمادگی بیماران قبل از مداخلات تهاجمی، مراقبت و پایش مستمر حین و پس از آن، برنامه ریزی و بر اساس آن عمل میشود.
	سطح یک	ب-1-3-4* ترزیق خون و فراورده های خونی با شیوه ایمن و رعایت ضوابط شناسایی صحیح بیمار و تحت مراقبت های مستمر انجام میشود.
	سطح یک	ب-1-4-1 * عملکرد کارکنان بالینی پس از دریافت نتایج بحرانی بررسی های پاراکلینیک منطبق بر موازین ایمنی بیمار است.
	سطح یک	ب-1-5-1 ویزیت روزانه بیماران توسط پزشک معالج/ ذیصلاح در زمانبندی منظم به نحوی است که تعللی در روند مراقبت و درمان بیمار ایجاد نمیشود.
	سطح یک	ب-1-5-2 * در تمام ساعات شبانه روز دسترسی بیماران به پزشک دارای صلاحیت به نحوی است که اختلال/ تاخیری در روند درمان ایجاد نمیشود.
	سطح یک	ب-1-5-3 * مشاوره های تخصصی اورژانسی برنامه ریزی و در حداقل زمان انجام میشود.
	سطح یک	ب-1-6-1 * داروهای مخدر در بخش به صورت حفاظت شده نگهداری و بر اساس تجویز پزشک معالج به صورت ایمن مصرف میشوند.
	سطح یک	ب-1-6-2 * داروهای با هشدار بالا با تمهیدات ویژه و ایمن در بخشها نگهداری، تجویز و مصرف میشوند.
	سطح یک	ب-1-7-1 وضعیت تغذیهای بیماران توسط پزشک تعیین تکلیف شده و بر اساس آن برنامه ریزی و عمل میشود.
	سطح یک	ب-1-8-1 رعایت اصول تغذیهای در طبخ و توزیع غذا تحت نظارت کارشناس تغذیه بوده و در صورت لزوم اقدامات اصلاحی مؤثر به عمل میآید.
	سطح یک	ب-1-10-1  در بدو ورود و مراحل تشخیص و درمان توضیحات و آموزشهای لازم به بیمار/ همراه ارائه میشود.
	سطح یک	ب-1-12-1 * ترخیص بیماران به صورت ایمن انجام میشود.
	سطح یک	ب-1-12-2 در زمان ترخیص خلاصه پرونده و مستندات مورد نیاز جهت ادامه روند درمان در اختیار بیماران قرارداده میشود.
	سطح یک	ب-2-1-1 * استفاده از ظرفیت تخت های ویژه برای اعمال جراحی غیر اورژانسی مانع از دسترسی بیماران حاد در انتظار بستری در بخشهای ویژه نمیشود.
	سطح یک	ب-2-1-2 * نحوه پذیرش و نحوه انتقال ایمن بیماران حاد از اورژانس و سایر بخشها به بخش های ویژه برنامه ریزی شده و بر اساس آن عمل میشود.
	سطح یک	ب-2-1-3 مراقبتهای فیزیولوژیک و مانیتورینگ مداوم بیماران حاد برنامهریزی شده و بر اساس آن عمل میشود.
	سطح یک	ب-2-2-1 تریاژ بیماران اورژانس با رعایت ضوابط مربوط، به صورت تسهیل شده برنامه ریزی و انجام میشود.
	سطح یک	ب-2-2-2 * فرایندهای اورژانس از تریاژ تا تعیین تکلیف، به نحوی برنامه ریزی شده که اختلال/ تاخیری در روند تشخیص و درمان بیماران مشاهده نمیشود.
	سطح یک	ب-2-3-1 پزشک اورژانس به صورت شبانه روزی و بدون وقفه مقیم بخش اورژانس است و نقش فعال، محوری و مؤثر در تشخیص و درمان بیماران دارد.
	سطح یک	ب-2-4-1 پزشکان متخصص مقیم و آنکال، در اورژانس بیمارستان در زمینه تعیین تکلیف بیماران مشارکت فعال و مؤثر دارند.
	سطح یک	ب-2-4-2 بیماران اورژانس حداکثر ظرف شش ساعت تعیین تکلیف میشوند.
	سطح یک	ب-2-5-1 * ترالی اورژانس مطابق ضوابط مربوط در دسترس و تحت مدیریت است .
	سطح یک	ب-2-5-2  * گروه/ گروه های احیاء متناسب، با سرپرستی پزشک دارای صلاحیت در زمان اعلام کد بلافاصله بر بالین بیمار حاضر میشوند.
	سطح یک	ب-2-5-3 * راهنمای بالینی “احیای قلبی ریوی“ اطلاع رسانی شده و کارکنان بالینی در این زمینه مهارت کافی دارند .
	سطح یک	ب-2-6-1 * شناسایی و تشخیص سکته حاد قلبی و مغزی در زمان طلایی برنامه ریزی شده و بر اساس آن عمل میشود.
	سطح یک	ب-2-6-2 * اقدامات درمانی برای بیماران سکته حاد قلبی در زمان طلایی طبق ضوابط و الزامات مربوط انجام میشود .
	سطح یک	ب-2-6-3 * اقدامات درمانی برای بیماران سکته حاد مغزی در زمان طلایی طبق ضوابط و الزامات مربوط انجام میشود.
	سطح یک	ب-3-1-1 * نوبت دهی و پذیرش در اتاق عمل، با لحاظ وضعیت اورژانسی، عفونی و پرخطر بودن بیماران صورت میپذیرد.
	سطح یک	ب-3-1-2 پره آپ بیماران قبل از عمل جراحی به صورت منظم و برنامه ریزی شده انجام میشود.
	سطح یک	ب-3-1-3 تقویم و برنامه اعمال جراحی غیر اورژانسی حداقل یک روز قبل از عمل، برنامه ریزی و بر اساس آن عمل میشود.
	سطح یک	ب-3-1-4 * انتقال و تحویل بیمار از بخش به اتاق عمل با حضور پرستار و رعایت اصول ایمنی صورت میپذیرد.
	سطح یک	ب-3-1-5 بیماران بدو ورود به اتاق عمل توسط پرستار/ کارشناس اتاق عمل /هوشبری، پذیرش شده و مراقبت های بیمار استمرار دارد.
	سطح یک	ب-3-2-1 * قبل از هر مورد القای بیهوشی ارزیابی گازهای طبی، اتصالات و تجهیزات بیهوشی، تحت نظارت و تائید نهایی متخصص بیهوشی انجام میشود.
	سطح یک	ب-3-2-2 * تجهیزات و ملزومات مورد نیاز در اتاق پروسیجر جراحی شناسایی شده و هیچ مورد مازاد بر نیاز در این مکان نگهداری نمیشود.
	سطح یک	ب-3-2-3 * عملکرد پزشکان و کارکنان اتاق عمل قبل، حین و پس از پروسیجر جراحی منطبق بر “ دستورالعمل جراحی ایمن “ است.
	سطح یک	ب-3-3-1 پزشک جراح شرح عمل، اقدامات و سایر مشاهدات را در برگ گزارش عمل جراحی به طور خوانا ثبت، مهر و امضاء مینماید.
	سطح یک	ب-3-3-2 پزشک بیهوشی، وضعیت بیمار را قبل، حین و بعد از جراحی پایش و در فرم بیهوشی و فرم مراقبت بعد از جراحی ثبت، مهر و امضاء مینماید.
	سطح یک	ب-3-4-1 * بیماران با شرایط ایمن از اتاق عمل ترخیص و با حضور پرستار به بخش مربوط منتقل میشوند.
	سطح یک	ب-3-4-2 * پزشک بیهوشی تا زمان حضور بیمار در ریکاوری اتاق عمل حضور دارد و دستور ترخیص بیمار را از ریکاوری صادر مینماید.
	سطح یک	ب-4-1-1 * نحوه شناسایی مادران پرخطر برنامه ریزی شده و مراقبتهای اختصاصی بلافاصله آغاز میشود.
	سطح یک	ب-4-1-2 * در زایمانهای پرخطر، تیم مراقبت پزشکی ذیصلاح بر اساس ضوابط مربوط در اتاق زایمان/ اتاق عمل حاضر شده و ارائه خدمت مینمایند.
	سطح یک	ب-4-1-3 * مراقبت و پایش بارداریهای پرخطر به صورت مستمر، ایمن و بر اساس ضوابط مربوط ارائه میشود.
	سطح یک	ب-4-2-1  مراقبت های حمایتی از مادران باردار از ابتدای بارداری تا 42 روز پس از زایمان در بیمارستان برنامه ریزی و انجام میشود.
	سطح یک	ب-4-3-1 * شناسایی نوزادان بر اساس ضوابط مربوط انجام میشود.
	سطح یک	ب-4-3-2 مراقبت نوزادان بر اساس ضوابط مربوط در مراحل زایمان برنامه ریزی و ارائه میشود.
	سطح یک	ب-4-3-3 * احیاء نوزادان بر اساس ضوابط مربوط در مراحل زایمان برنامه ریزی و ارائه میشود.
	سطح یک	ب-4-3-4 * در اتاق زایمان/ اتاق عمل امکانات و حضور افراد ذیصلاح برای احیاء نوزادان برنامه ریزی و تامین میشود.
	سطح یک	ب-4-4-1 آموزش لازم در زمینه فرآیند زایمان طبیعی به مادران ارائه میشود و مادران در خصوص نقش مشارکتی خود آگاهی دارند.
	سطح یک	ب-5-1-1 * پاک سازی تجهیزات و ابزارها پیش از ضدعفونی، انجام شده و نتیجه کار، با استفاده از آزمون های کنترل کیفی، ارزیابی میشود.
	سطح یک	ب-5-2-1 * آزمونهای اطمینان از عملکرد دستگاه های استریل کننده برنامه ریزی و انجام میشود.
	سطح یک	ب-5-3-1 * در واحد استریلیزاسیون استقرار نیروی انسانی و فضای فیزیکی کثیف، تمیز و استریل، تفکیک و نشانه گذاری شده و مسیر عبور یک طرفه است.
	سطح یک	ب-5-4-1 * امکانات رعایت بهداشت دست مطابق ضوابط مربوط در بخشها/  واحدها فراهم شده است .
	سطح یک	ب-5-5-1 بیماریابی مستمر و گزارش ماهیانه عفونتهای بیمارستانی از طریق “سامانه مراقبت عفونت های بیمارستانی” مطابق ضوابط مربوط انجام میشود.
	سطح یک	ب-5-7-1 بیماریهای واگیر مشمول نظام مراقبت سندرومیک ،مطابق ضوابط مربوط شناسایی و گزارش میشود.
	سطح یک	ب-5-7-2 برای کارکنان و افراد در معرض بیماریهای واگیر مشمول نظام مراقبت سندرومیک، امکانات حفاظتی و مراقبتهای لازم  فراهم میشود.
	سطح یک	ب-5-7-3 * جداسازی بیماران عفونی و با احتمال سرایت به دیگران طبق ضوابط مربوط برنامه ریزی و انجام میشود.
	سطح یک	ب-5-7-4 * بیمارانی که امکان انتقال هپاتیت از آنها به دیگر بیماران محتمل است ،با استفاده از دستگاه جداگانه دیالیز میشوند.
	سطح یک	ب-6-1-1 داروی مصرفی روزانه و مورد نیاز بیماران در تمام ساعات شبانه روز تامین میشود.
	سطح یک	ب-6-1-2 * داروهای حیاتی و ضروری در هریک از بخشها متناسب با دامنه خدمات و فرمولاری ،تامین و در تمام ساعات شبانه روز در دسترس فوری است.
	سطح یک	ب-6-2-1 * شرایط انبارش دارو، ملزومات و تجهیزات مصرفی پزشکی، بر اساس الزامات کارخانه سازنده و به صورت حفاظت شده و ایمن انجام میشود.
	سطح یک	ب-6-2-2 * توزیع دارو، ملزومات و تجهیزات مصرفی پزشکی، بر اساس الزامات کارخانه سازنده و به صورت حفاظت شده و ایمن انجام میشود.
	سطح یک	ب-6-2-3 * فراخوان دارو و تجهیزات مصرفی پزشکی طبق ضوابط مربوط برنامه ریزی و انجام میشود.
	سطح یک	ب-6-2-4 * داروهای “ با هشدار بالا “ به صورت ایمن نگهداری و توزیع میشوند.
	سطح یک	ب-6-2-5 * آماده سازی داروهای پر خطر و سیتوتوکسیک با رعایت ضوابط مربوط و تحت شرایط ایمن آماده سازی میشوند.
	سطح یک	ب-6-3-1 مراحل خرید، انبارش ایمن دارو، ملزومات و تجهیزات مصرفی پزشکی، تحت نظارت مستقیم مسئول فنی بخش مراقبتهای دارویی است.
	سطح یک	ب-7-1-1 * بخش تصویربرداری دارای فضای مستقل فیزیکی و هشدارهای ایمنی لازم است.
	سطح یک	ب-7-1-2 * مداخلات تهاجمی در واحد تصویربرداری با رعایت اصول ایمنی بیمار و ضوابط مربوط انجام میشود.
	سطح یک	ب-7-1-3 مسئول فیزیک بهداشت بیمارستان از شرح وظایف محوله طبق ضوابط سازمان انرژی اتمی ایران اطلاع دارد و براساس آن عمل مینماید.
	سطح یک	ب-7-2-1 مسئول پذیرش تصویربرداری اطلاعات لازم را در زمان پذیرش بیماران اخذ و ثبت مینماید .
	سطح یک	ب-7-3-1 * اصول ایمنی بیماران در همه مراحل تصویربرداری رعایت میشود.
	سطح یک	ب-8-1-1 * نمونه برداری آزمایشگاه با رعایت الزامات شناسایی، ایمنی بیمار، کنترل عفونت و ضوابط مربوط برنامه ریزی و بر اساس آن عمل میشود.
	سطح یک	ب-8-1-2 * پس از شناسایی فعال بیماران طبق موازین ایمنی، برچسبگذاری نمونههای آزمایش بر بالین بیمار و با قید حداقل شناسه های لازم انجام میشود.
	سطح یک	ب-8-1-3 * انتقال نمونه های عفونی در داخل و خارج بیمارستان طبق موازین پیشگیری و کنترل عفونت و رعایت ضوابط نمونه های ارجاعی، انجام میشود .
	سطح یک	ب-8-2-1 * آزمایشگاه بیمارستان در پیاده سازی استانداردهای اختصاصی آزمایشگاه مرجع سلامت مشارکت فعال دارد.
	سطح یک	ب-8-2-2 انجام آزمایشها براساس روشهای مدون و با استفاده از کیت و مواد مصرفی معتبر برنامه ریزی و انجام میشود .
	سطح یک	ب-8-2-3 کنترل کیفیت آزمایشها به صورت مدون در هر نوبت کاری انجام و ضمن ثبت و تفسیر نتایج، اقدامات اصلاحی مؤثر به عمل میآید.
	سطح یک	ب-8-3-1 * مقادیر بحرانی آزمایشها تعیین شده و در معرض دید است و کارکنان مرتبط از آن آگاهی دارند.
	سطح یک	ب-8-3-2 * نتایج بحرانی آزمایشها قبل از هرگونه کنترل مجدد ،از طریق خطوط تلفن یک طرفه / خط اختصاصی اعلام نتایج بحرانی گزارش فوری میشود.
	سطح یک	ب-9-1-1 * حمل و نقل خون و فراورده های خونی از سازمان انتقال خون و در داخل بیمارستان در همه مراحل با رعایت زنجیره سرد و ایمن انجام میشود.
	سطح یک	ب-9-1-2 * خون و انواع  فراوردههای خونی در شرایط و دمای مناسب در بانک خون، اتاق عمل و بخش ها نگهداری میشوند.
	سطح یک	ب-9-2-1 * مدیریت کیفیت نمونه های بانک خون برنامه ریزی و بر اساس آن عمل میشود.
	سطح یک	ب-9-2-2 * کیسه های خون و فراورده های خونی برچسب گذاری شده و تحت نظارت و کنترل هستند.
	سطح یک	ب-9-3-1 نحوه انجام آزمایش های بانک خون بر اساس روشهای مدون و با استفاده از کیت و مواد مصرفی معتبر برنامه ریزی و انجام میشود.
	سطح یک	ب-9-4-1 * وقایع ناخواسته ناشی از انتقال خون و فراورده                                           های خونی شناسایی ،پیشگیری و مدیریت میشوند .
	سطح یک	ب-10-1-1 نوبت دهی خدمات سرپایی به نحوی است که بیماران با حداقل زمان انتظار در درمانگاه خدمات سرپایی را اخذ مینمایند.
	سطح یک	ب-10-2-1 ورودی درمانگاهها از درب اصلی بیمارستان و اورژانس مستقل و دسترسی آن برای بیماران کم توان جسمی تسهیل شده است.
	سطح یک	ب-10-3-1 * تیم احیاء برنامه ریزی شده و ترالی اورژانس مطابق ضوابط مربوط در دسترس فوری همه قسمت های درمانگاه است.
	سطح یک	ب-10-3-2 * نتایج بحرانی پاراکلینیک بیماران سرپایی، بر اساس روشی مدون اطلاع رسانی میشود.
	سطح یک	ب-10-4-1 پزشکان طبق برنامه زمانبندی نسبت به ویزیت بیماران سرپایی اقدام مینمایند.
	سطح یک	ب-10-4-2 سوابق پزشکی بیماران سرپایی ثبت شده و قابل بازیابی است.
	سطح یک	ب-10-4-3 * تلفیق دارویی برای بیماران سرپایی انجام شده و در سوابق پزشکی آنها ثبت میشود.
	سطح یک	ب-10-5-1 مرکز پیشگیری و تشخیص زود هنگام سرطان و بیماریهای غیر واگیر مطابق ضوابط مربوط ارائه خدمت مینماید.
	سطح یک	ج-1-1-1 تسهیلات لازم برای دسترسی بیمار/ ولی قانونی به پزشک معالج و اعضای اصلی گروه پزشکی فراهم است.
	سطح یک	ج-1-2-1 دسترسی بیماران و مراجعین کم توان جسمی در سطح بیمارستان به بخشها / واحدها تسهیل شده است.
	سطح یک	ج-1-2-2 دسترسی بیماران و مراجعین در داخل و خارج از اورژانس تسریع و تسهیل شده است.
	سطح یک	ج-1-3-1 ملاقات بیماران با محدودیت ورود کودکان و رعایت تکریم انسانی مراجعین و حسن برخورد در چارچوب ضوابط تسهیل شده است.
	سطح یک	ج-1-4-1 واحدهای پذیرش و ترخیص در معرض دید مراجعین است و فضای انتظار متناسب با تعداد مراجعین پیش بینی شده است.
	سطح یک	ج-1-6-1 بیمارستان بدون هرگونه گزینش/ انتخاب ،به مراجعین و بیماران ارائه خدمت مینماید.
	سطح یک	ج-1-7-1 تسهیلات معنوی برای بیماران و مراجعین فراهم میشود.
	سطح یک	ج-1-9-1 * سیستم فراخوان /  ارتباط با پرستار فعال بوده و در دسترس بیماران است.
	سطح یک	ج-1-9-2 تختهای بستری بیماران دارای حداقل شرایط و ملحقات مورد انتظار است.
	سطح یک	ج-1-9-3 شرایط بهداشتی و نظافت اتاق بیمار و لوازم مصرفی آن رعایت میشود.
	سطح یک	ج-1-10-1 سرو غذای بیماران با رعایت اصول بهداشتی صورت میپذیرد.
	سطح یک	ج-2-1-1 منشور حقوق بیمار در معرض دید مراجعین است.
	سطح یک	ج-2-2-1 از هرگونه علائم یا نوشتهای که تشخیص بیماری و یا سایر اطلاعات درمانی محرمانه بیمار را آشکار نماید ،خودداری میشود.
	سطح یک	ج-2-2-2 خدمات درمانی و تشخیصی سرپایی با رعایت حریم شخصی به مراجعین و بیماران ارائه میشود.
	سطح یک	ج-2-2-3 پوشش بیماران بارعایت موازین شرعی، اخلاق حرفهای و تامین امنیت روانی بیمار و حفظ حریم او تامین میشود.
	سطح یک	ج-2-2-4 معاینه های زنان و زایمان در موارد ضرورتِ انجام توسط افراد غیر هم جنس، باحضور محارم بیمار یا یک نفر از کارکنان فنی زن انجام میشود.
	سطح یک	ج-2-2-5 ارایه خدمات به بیماران با رعایت موازین انطباق، توسط کارکنان همگن و با رعایت احترام به منزلت انسانی انجام میشود.
	سطح یک	ج-2-2-6 اقامت بیماران در بخش های بستری عادی بزرگسالان، به صورت تفکیک اتاقهای بستری خانم ها و آقایان است.
	سطح یک	ج-2-3-1  نحوه رسیدگی به شکایات، انتقادات و پیشنهادات بیماران در معرض دید مراجعین در سطح بیمارستان است.
	سطح یک	ج-2-4-1 رضایت گیرندگان خدمت به صورت فصلی و با فاصله سه ماه، ارزیابی و بر اساس نتایج آن اقدامات اصلاحی/ برنامه بهبود مؤثر اجرا میشود.