رهبری و مدیریت کیفیت

• تعیین و مکتوب نمودن سیاستهای اصلی 1 توسط مسئولان ارشد بیمارستان
• همسویی سیاستهای اصلی با سیاستهای سازمان بالادستی و ملاحظات بومی بیمارستان
• استفاده از سیاستهای اصلی به عنوان راهنما در تدوین استراتژیها و فعالیتهای بیمارستان
• استفاده از سیاستهای اصلی در نظارت و ارزیابی عملکرد واحدها
  سیاستهای اصلی، عباراتی است که جهت گیریها، روالهای کاری و اولویتهای بیمارستان را برای اجرای منسجم وظایف/ ماموریت/استراتژیهای تعیین شده نشان میدهد.
  این سیاستها توسط تیم رهبری و مدیریت تهیه، تصویب و ابلاغ میشود. برای تعیین سیاستهای اصلی نیاز است که ضعف ها و توانمندی های ساازمان، وضعیت سلامت
  جامعه، عوامل برون سازمانی و انتظارات ذینفعان کلیدی شناسایی شده و از اطلاعات/ آمار/ مطالعات به روز استفاده شود. لازم به ذکر است شناسایی ضعف ها و توانمندیها با
  شرایطی که مطرح شده است در سند استراتژیك بیمارستان انجام و به روز رسانی میشود. عوامل برون سازمانی میتواند شامل عوامل اقتصادی، اجتماعی و فناوری باشد. در
  واقع سیاست های اصلی بیمارستان چارچوب برنامه ریزی های مسئولان ارشد بیمارستان و هدایتگر برنامه ها و رفتار سازمانی هستند.
  وجود رابطه منطقی به صورت شفاف بین سیاست های اصلی با استراتژی هایی که در برنامه استراتژیك بیمارستان تبیین شده، ضروری اسات . سیاسات ها بایستی همسو با
  سیاست های بالادستی وزارت بهداشت و برای بیمارستانهای غیر دانشگاهی )وابسته به سازمانهایی غیر از وزارت بهداشت( همسو با مقررات سازمان متبوعِ آنها باشد.
  تفاوت استراتژی با سیاست در این است که استراتژی نشان میدهد که از کدام راهِ کلان برای رسیدن به اهداف کلان استفاده شود، اما سیاست های اصلی نشان میدهد که
  استراتژیهای تعیین شده و یا ماموریت مشخص شده برای بیمارستان بر طبق چه اصول/چارچوب/ روالی اجرایی شوند. به عنوان مثال “ارتقای کیفیت بدونه هزینه
  اضافی به بیمار” در واقع سیاستی است که نشان میدهد، تبیین اهداف کلان، اتخاذ هرگونه استراتژی و تدوین برنامه های عملیاتی به منظور ارتقای کیفیت، بایستی بدون
  تحمیل هزینه اضافی به بیمار صورت پذیرد.
   تعیین و مکتوب نمودن سیاست های اصلی توسط مسئولان ارشد بیمارستان با در نظر گرفتن موارد زیر صورت پذیرد:
  1 . سیاستها و اهداف کلان سازمانهای بالا دستی
  2 . ماموریت بیمارستان تعیین شده توسط بیمارستان یا ابلاغی
  3 . ضعفها و توانمندیهای داخل سازمانی
  4 . وضعیت سلامت جامعه و سایر عوامل بیرونی تاثیرگذار بر بیمارستان
  5 . انتظارات ذینفعان کلیدی

• شناسایی و تيلیل ذینفعان با یکی از روشهای علمی و مشخص کردن ذینفعان کلیدی بیمارستان
• ابلاغ سیاستهای اصلی بیمارستان بر حسب ارتباط موضوعی به ذینفعان کلیدی داخلی
•  ثبت و به روز رسانی فهرست و تيلیل انجام شده ذینفعان
  ذینفعِ بیمارستان، فرد/ گروه/ سازمانی است که تيت تاثیر اقدامات بیمارستان قرار میگیرد و یا بر فعالیت های آن تاثیر میگذارد.
   ذینفعان در دو گروه اصلی قرار میگیرند
  1 . ذینفعانِ داخلی، گروه های داخل بیمارستان یا افرادی هستند که مستقیماً در درون بیمارستان کار میکنند. مانند سهامداران،کارکنان، پیمانکاران و سایر
  2 . ذینفعانِ خارجی، گروه ها یا افرادی خارج از بیمارستان هستند که مستقیماً درون بیمارستان کار نمیکنند ولی تحت تاثیر تصمیم های آن قرار گرفته یا بر تصمیم های
  بیمارستان اثر می گذارند. مانند مشتریان/ بیماران، سازمانهای بالادست، سازمان های همکار مانند شهرداری ها، پزشکی قانونی و سایر
  ذینفعانِ کلیدیِ مخاطبِ هر یك از سیاست های اصلی بیمارستان، گروهی از ذینفعان هستند که در پیامد نهایی حاصل ا ز اعمالِ آن سیاست در فعالیات های بیمارستان
  تاثیرگذار هستند. از جمله ذینفعانِ کلیدی بیمارستان بیماران، کارکنان، سازمانهای سیاستگذار و بالادست، سهامداران، تامین کنندگان مالی و سایر ذینفعانی هستند که
  معمولا بیمارستان تمایل به افزایش ارتباط پویا با آنها داشته و نقش استراتژیك برای بیمارستان ایفا میکنند. امکان جایگزینی ذینفعانِ کلیدی به راحتی وجود ندارد. ذینفعانِ
  کلیدی توسط تدوین کنندگان سیاست، تعیین میشوند. روش اطلاع رسانی با تشخیص مسئولان ارشد بیمارستان بوده و ملاک ارزیابیِ آن، صرفا آگاهی ذینفعان از سیسات
  های مرتبط با آنها است.
  شناسایی و تحلیل ذینفعان، یکی از مراحل برنامه ریزی استراتژیك است و نباید به عنوان سندی مجزا و غیرهماهنگ با سند استراتژیك تدوین و یا به روز رسانی شود. برای
  تحلیل ذینفعان روشهای مختلف علمی وجود دارد اما توصیه میشود با توجه به توانمندی های درون سازمانی، روش مناسبی انتخاب شود که امکان اجرایی کردن آن فراهم
  باشد و بیمارستان بتواند آن را به درستی انجام داده و در مواقع لزوم بازنگری و به روز رسانی نماید.

 تدوین، تصویب و ابلاغ نمودار سازمانی
 تطابق نمودار با عملکرد و روابط بین واحدها و اجرای آن
 بازنگری و به روز رسانی نمودار سازمانی در صورت تغییر
نمودار سازمانی نمایش تصویری از ساختار داخلی سازمان است که ارتباطات ساختاری بین جایگاه های مختلف سازمانی و یا مشاغل را بیان میکند. نمودار سازمانی نمادی برای
نشان دادن سلسله مراتب دستوردهی و دستورپذیری و مسیرهای گزارشگیری و گزارشدهی است. تدوین، تصویب و ابلاغ نمودار سازمانی با در نظر گرفتن واحدها/ بخشها/
نقش های تعریف شده در بیمارستان و نحوه ارتباط آنها از نظر مسئولیتهای تعیین شده و حدود اختیارات صورت میپذیرد.
نمودار سازمانی صرفاً جدول معرفی مسئولان و اعضای سازمان نیست، بلکه توزیع ساختارمند اختیارات در بیمارستان را نشان میدهد. لذا انطباق این نمودار با ارتباط کاری
واقعی، بین پست ها و نقش های مختلف سازمانی مد نظر است. طراحی نمودار سازمانی بایستی به نحوی باشد که تداخل اختیارات و حدود مسئولیت ها بروز نکند. همچنین
قوانین و مقررات سازمانهای بالا دستی مد نظر قرار گیرد و از ایجاد سِمتهای مغایر قوانین بالادستی خودداری شود. لازم است آخرین ویرایش نمودار سازمانی با وضعیت
واقعی منطبق بوده و در عمل تداخل وظایف و مسئولیتها وجود نداشته باشد.

 وجود گواهی آموزش مدیران، برای پنج رده مدیریتی تعیین شده
 نیازسنجی آموزشی در زمینه رهبری و مدیریت برای تمام مسئولان/ مدیران سطوح مختلف تحت هدایت تیم رهبری بیمارستان
 گذراندن دوره های آموزشی مدیریتی عمومی و اختصاصی متناسب توسط مدیران و مسئولان
 استفاده از آموزه های مدیریتی برای تيلیل اطلاعات و تصمیم گیری های سازمانی توسط مدیران و مسئولان در رده های مختلف
 همخوانی دانش و مهارت مدیران/ مسئولان بیمارستان با ماموریت های محوله
 پنج رده مدیریتی مورد نظر برای گذراندن دوره های آموزش مدیران شامل:
1 . رییس/ مدیرعامل
2 . مدیر اجرایی/ داخلی/ مدیر خدمات پشتییبانی
3 . مدیر مالی
4 . مدیر پرستاری
5 . مدیر/ مسئول بهبود کیفیت
آموزشهای مدیریتی و رهبری در دو دسته عمومی و اختصاصی قرار میگیرند. آموزش هاای عمومی، آن دسته از آموزش ها را شامل می شود که برای تمام
افراد شاغل در پستها یا نقاشهای مدیریتی/ سرپرستی، بدون در نظر گرفتن بخش/ واحد تحت نظرشان، نیاز است و آموزشهای اختصاصی مدیریت و
رهبری، منظور آموزش هایی است که با توجه به مسئولیت فرد، مورد نیاز است. مستندات و سوابقی که نشان دهنده استفاده از آموزش های مدیریتی
متدولوژیها، مدلها، تکنیكها و …. در تصمیم گیریهای مهم حوزه مسئولیتی مدیران/مسئولان است، ارزیابی میشوند.
در نیازسنجی آموزشی، هر دو حیطه دانشی و مهارتی مد نظر باشد و بر اساس نیازسنجی انجام شده و عنااوین تصویب شده تحت هدایت تیم رهبری، تقویم
آموزشی دوره ای یا سالیانه تنظیم و مطاابق تقویم آموزشی نسبت به برگزاری آموزش ها و یا گذراندن آموزش ها اقدام شود. در مواردی که اثربخشی آموزش
برگزار شده در داخل یا خارج از بیمارستان تایید نشود نیاز است اقدام اصلاحی مناسب توسط بیمارستان تعیین و اجرایی شود.

 آگاه بودن تیم رهبری و مدیریت بیمارستان از نیازهای به روز شده ی جامعه و مراجعه کنندگان و سایر ذینفعان
 آگاه بودن مدیران و مسئولان بیمارستان از مشکلات سازمانی و تاثیرات ميیط بیرونی بر عملکرد بیمارستان
 آگاه بودن هر یك از اعضای تیم رهبری و مدیریت از حیطه مسئولیتها و شرح وظایف خود
 برنامه ریزی و انجام اقدامات مناسب برای برطرف کردن نیازهای شناخته شده
 آگاه نمودن سایر مسئولان و کارکنان از نیازها و برنامه ها همراه با شواهد توسط تیم رهبری و مدیریت
 تعهد و پاسخگو بودن در برابر نتایج سازمانی و ذینفعانِ کلیدی
تعهد و پاسخگو بودن تیم رهبری و مدیریت یعنی اینکه هر یك از مدیران و مسئولان بیمارستان، ضمن آگاهی از مشکلات سازمانی و تاثیرات بیرونی بر عملکرد
بیمارستان، تلاش نمایند با بیان نظرات و تحلیل های خود در جلسات و نشست های درون سازمانی، ضمن آنکه دلایل اتخاذ تصمیمات و امور انجام شده را برای کارکنان
واحد/ واحدهای زیرمجموعه خود بطور شفاف بیان کنند. همچنین تیم رهبری و مدیریت، کارکنان را به بیان دلایل کارهای انجام شده و یا وظایف انجام نشده تشویق نمایند و
مسئولیت شکست ها و نقصانها و برنامه ریزی و اقدام برای رفع نواقص را به عهده بگیرند.
ایجاد پاسخگویی از طریق مشخص نمودن موضوعات مهم در اجرای وظایف هر یك از بخش ها/ واحدها / افراد و نظارت بار انجاام وظایف محوله و نشان دادن عکاس العمل
مناسب در قبال موفقیتها و شکستها از اهم وظایف تیم رهبری و مدیریت است. نشان دادن عکس العمل مناسب در قبال موفقیتها و شکست ها از سوی تیم رهبری و
مدیریت نشان دهنده اهمیت دادن به وضعیت بیمارستان و عملکرد واحدهای مختلف و تعهد و پاسخگویی آنها است.
خوشنامی بیمارستان و فعالیت بر اساس ارزشها و سیاستهای اصلی بیمارستان بایستی برای تیم مدیریت و رهبری مهم بوده و این موضوع را در بیانات و جلسات مختلاف
درون بیمارستانی مطرح نموده و با رفتار خود باعث شوند کارکنان اطمینان یابند، مسئولان بیمارستان به وظایف مدیریتی خود متعهد و پاسخگو هستند.
تیم رهبری و مدیریتِ متعهد و پاسخگو تلاش مینماید که تصمیمات و اقدامات اجرا شده یا در حال اجرای بیمارستان به صورت مستدل و مستند تعیین و نگهداری شود. از
طرفی از آنجا که پذیرش نقش و مسئولیت هریك از اعضای تیم رهبری و مدیریت برای بهسازی، متضمن یادگیری از ناکامی های سازمانی و استمرار موفقیت های سازمانی
است، بایستی مشکلات سازمانی و تاثیرات ميیط بیرونی توسط تیم رهبری و مدیریت ریشه یابی و مستند شود و همه مسئولان و کارکنان دیدگاه نسبتاً نزدیك به هم داشته

 تحلیل وضعیت موجود و پیش بینی شرایط آتی بیمارستان با یکی از روشها و الگوهای شناخته شده علمی و در نظر گرفتن انتظارات ذینفعان در تدوین برنامه
 در نظر گرفتن استراتژیها و اهداف ابلاغ شده از طرف سازمان بالادست در استراتژیها و اهداف کلان بیمارستان
 تدوین برنامه استراتژیك بیمارستان مطابق الگوی علمی منتخب، هماهنگ با سیاستهای اصلی بیمارستان توسط تیم رهبری و مدیریت بیمارستان
 تعیین اهداف عملیاتی/ اختصاصی/ عینی اسمارت 2 برای هر یك از سالهای برنامه استراتژیك مطابق با اهداف کلان و استراتژیهای تدوین شده
 آماده سازی سند استراتژیك و تصویب و ابلاغ برنامه استراتژیك به واحدهای بیمارستان
 بازنگری حداقل سالیانه و یا اصلاح آن در صورت نیاز در هر مقطع زمان
 در دسترس بودن سند استراتژیك در بخشها/ واحدها ترجیيا بصورت الکترونیك
 آگاهی کارکنان از قسمتهای مرتبط با فعالیت خود
سند استراتژیك مجموعه ی مستندی است که شامل برنامه استراتژیك، ارزیابی و کنترل اجرای استراتژی ها، اهداف عملیاتی/عینی/اختصاصی برای سال های اجرای برنامه
استراتژیك است که به آن برنامه عملیاتی هر سال پس از تدوین هر برنامه عملیاتی اضافه می شود. این مستند مهم دارای پیوستهایی است که حداقل شامل مطالعات انجام
شده برای برنامه ریزی استراتژیك مطابق با مدل انتخاب شده و تشریح نيوه تدوین برنامه استراتژیك است.
هر بیمارستان با بررسی سیاست ها و اسناد بالادستی خود و با استفاده از یك الگوی شناخته شده علمی، اقدام به برنامه ریزی استراتژیك می نماید. ضروری است این مجموعه،
حداقل بطور سالیانه مورد بازنگری قرار گیرد تا در صورتی که تغییرات جدیدی در محیط داخلی یا خارجی بیمارستان و یا تغییری در سیاسات ها و اساتراتژی های سازمان
بالادست اتفاق افتاده، اصلاحات لازم انجام و مجدداً ابلاغ گردد. دارا بودن استراتژی به این معناست که تیم رهبری و مدیریت بیمارستان برای مجموعه تصمیم های خود، از الگو
و تدابیر مشخص از پیش تعیین شده ای تبعیت نماید. برای اطلاع بخشها/واحدها از استراتژیها و اهداف بیمارستان، برنامه استراتژیك در دسترس الکترونیکی و بدون امکاان
چاپ یا کپی قرار گیرد و نیازی نیست که کل سند استراتژیك یعنی مطالعات مربوط و تمام پیوستهایِ آن اطالاع رساانی شود. برای سهولت در مدیریت مستندات و
اطمینان از اینکه در صورت بازنگری یا ویرایش برنامه استراتژیك، آخرین نسخه در اختیار واحدها خواهد بود، ضروری است که امکان کپی یا چاپ از فایل به اشتراک گذاشته
شده حذف شود.
برای تدوین برنامه استراتژیك، روشهای مختلف علمی وجود دارد، اما توصیه میشود با توجه به توانمندیهای درون سازمانی، روشی مناسب انتخاب شود تاا امکاان اجرایای
کردن آن برای بیمارستان فراهم بوده و در مواقع لزوم آنرا بازنگری و به روز رسانی نماید. برنامههای ایمنی بیمار از اولویتهاای اساتراتژیك بیمارساتان اسات و برناماه هاای
عملیاتی با اهداف اختصاصی برای این مهم توصیه میشود.
پنج ویژگی اهداف اسمارت شامل: اختصاصی بودن، قابلیت اندازه گیری، قابلیت دستیابی، واقع بینانه و دارای زمانمند بودن است.

 همسویی برنامه های عملیاتی و جاری بیمارستان با سند استراتژیك
 عدم اتخاذ تصمیمات/ انجام اقدامات مغایر با سند استراتژیك در سطوح مدیریتی بیمارستان
 آگاهی مدیران/مسئولان و کارکنان از برنامه های عملیاتی مرتبط با واحد خود
مدیریت مبتنی بر روزمرگی و تصمیم گیری مبتنی بر دریافتهای حسی/گزارشهای موردیِ بدون شواهد، تهدیدی جدی و آفتی خطرناک برای موفقیت هر سازمان است.
مدیریت راهبردی منابع و اولویت بندی بکارگیری آنها در جهت تحقق اهداف کلان با لحاظ استراتژیها موجب بهبود اثربخشی مدیریت و ترویج برنامه محاوری در سطح
بیمارستان میشود. سند استراتژیك مبنای تمام برنامه ریزیها در بیمارستان است و برنامه عملیاتی مربوط به هر سال از سالهای اجرای برنامه استراتژیك، در پایان سال قبل
یا ابتدای همان سال تدوین شده و به سند استراتژیك بیمارستان اضافه میشود. وجود دو جریان مستقل تصمیم گیری و برنامه ریزی بدون توجه به سند استراتزیك و
برنامه های مبتنی بر سند استراتژیك در بیمارستان نشان دهنده عدم استقرار کامل این استاندارد مهم است. برنامه ریزی استراتژیك به منظور مدیریت کیفیت با لحاظ اولویت ها
و شرایط بومی بیمارستان تدوین میشود. لذا بایستی در همه ابعاد مدیریتی مورد استناد باشد.

 ایجاد سیستم گزارشدهی مناسب برای دریافت گزارشهای تحلیلی مورد نیاز
 نظارت بر عملکرد بخشها/ واحدها بر اساس گزارشهای بدست آمده از منابع مختلف برای تحقق نتایج متوازن حاصل از تصمیمات و اقدامات
 تصمیم سازی و تصمیم گیری مبتنی بر شواهد و اطلاعات پردازش شده در تمام سطوح مدیریتی بیمارستان
سیستم گزارشدهی مناسب برای دریافت گزارشهای تحلیلی مورد نیاز در زمانهای مشخص و اطمینان از اینکه تمام واحدها در مسیر پیشرفت/بهبود بایستی به صورت
هماهنگ حرکت نماید.
 حداقل گزارشهای تحلیلی مورد نیاز شامل:
1 . گزارش تحلیلی نتایج اندازه گیری شاخص های عملکردی بخشها/ واحدها و فرایندها هر سه ماه یك بار
2 . گزارش تيلیلی رضایت سنجی از بیماران/ خانواده بیماران هر سه ماه یك بار
3 . گزارش تحلیلی رضایت سنجی از کارکنان حداقل هر شش ماه یك بار
4 . گزارش اجرای برنامه های عملیاتی/بهبود بیمارستان و تحقق اهداف تعیین شده هر سه ماه یك بار
5 . گزارش ارزیابی فعالیت کمیته های بیمارستانی هر سه ماه یك بار
6 . گزارش ارزیابی شاخص های عملکردی مربوط به سکته های قلبی و مغزی و ترویج زایمان طبیعی هر شش ماه یك بار
7 . گزارش های توصیفی و تحلیلی از اجرای برنامه های بالادستی ابلاغ شده
نظارت بر عملکرد واحدها بر اساس گزارش های بدست آمده از منابع مختلف میدانی، سیستم گزارش دهی و سایر، مقایسه آن با نتایج از پیش تعیین شاده/ابلاغ شده توسط
سازمانهای بالادست، تعیین و اجرای اقدامات/برنامه ها/سیاست های بهبود یا توسعه ای به منظور تحقق نتایج متوازن صورت میپذیرد. منظور از دستیابی به نتایج متاوزن این
است که نظارت و هدایت واحدها در بیمارستان به طریقی باشد که تمام واحدها در بهبود وضعیت و عملکرد حرکت رو به جلو داشته و مسئولیت اصلی بهبود و ارتقا کیفیت
کاری بر عهده یك یا چند واحد خاص گذاشته نشود. نتایج نامتوازن برای کیفیت در ابعاد ساختاری و عملکردی بیمارستان بیان کننده عدم استقرار این استاندارد است. بارای
اطمینان از نتایج متوازن، ضروری است برای هر یك از واحدها، حد/ میزان مورد انتظار/ وضعیت بهبود با توجه به جنبه های مختلاف عملکردی واحد، توسط تیم رهبری و
مدیریت تعیین و ابلاغ شود. تیم رهبری و مدیریت، گزارشهای مرتبط با اجرای برنامه های بالادستی ابلاغ شده را در بازه های زمانی مشخص، دریافت کرده و در صورت نیاز با
بازدیدهای میدانی، اطمینان حاصل می نمایند که برنامه ها مطابق رویه های پیش بینی شده به انجام رسیده اند و سرعت پیشرفت برنامه ها و فعالیتهای تعیین شده به همان
اندازه و در مسیری است که از قبل تعیین شده است. تیم رهبری و مدیریت بایستی سیستم گزارشدهی مناسبی ایجاد کرده باشد که از طریق آن گزارش های تحلیلی را از
عملکرد واحدهای مختلف در زمانهای معین دریافت نماید. بر این اساس مشخص میشود که تمام واحدهای بیمارستان در مسیر پیشرفت/ بهبود به صورت هماهنگ حرکت
مینمایند و میتوانند به نتایج متوازن دست یابند. در واقع بدینوسیله تیم مدیریت و رهبری بر عملکرد واحدها نظارت نموده و بر اساس نتایج نظارت و مقایسه آن با نتایج از
پیش تعیین شده، اقدامات/ برنامه ها/سیاست های بهبود یا توسعه ای را مشخص مینمایند. اطلاعات/داده های پردازش شده، محصول فرآیند پردازش داده ها/ اطلاعات هستند.
 پردازش اطلاعات به قصد رسیدن به یك یا چند مورد هدف انجام میشود و شامل مراحل ذیل است:
1 . اطمینان از پا و صحیح و کافی بودن داده ها/ اطلاعات
2 . مرتب سازی داده ها/ اطلاعات در مجموعهه ای مختلف
3 . کاستن از داده های جزئی برای رسیدن به نکات اصلی
4 . تجمیع داده ها/ اطلاعات برای بدست آوردن جنبه های جدیدی از وقایع و پدیده  ها
5 . گردآوری و سازماندهی و تيلیل و تفسیر و نمایش داده ها/ اطلاعات
6 . گزارشدهی مناسب داده ها/ اطلاعات و طبقه بندی داده ها به گروه ها و طبقات مختلف
انجام بازدیدهای میدانی تیم رهبری و مدیریت به دو صورت با اعلام قبلی و یا به صورت سرزده برای اطمینان از کسب نتایج متوازن ضروری است. همچنین برگازاری جلساات
حضوری با روسا/مسئولان بخشها و واحدها، کارکنان و ارباب رجوع و گوش فرادادن به مشکلات، شکایات و پیشنهادات آنها از دیگر راههای کسب اطلاعات و اطمینان از روند
و نتایجِ کار در بیمارستان است. ضمن آنکه برای تعیین یك سیستم گزارشدهی مدیریتی، باید مشخص گردد که چه کسی، در چه بازه زمانی، چه اطلاعاتی را باه چاه صاورت
گردآوری نموده و به چه فردی گزارش دهد و چه فردی در کدام بازه زمانی تيلیل این اطلاعات را انجام داده و به مسئولان ارشد گزارش نماید.

 شناسایی و مکتوب نمودن فرایندهای اصلی و مشخص کردن اجزا فرایندها
 ترسیم توالی و تدوین تعامل بین فرایندهای اصلی نمودار فرایند
 اجرایی نمودن فرایندهای مکتوب شده
 تعریف شاخصهای متناسب و معیارها / حد مورد انتظار برای اندازهگیری فرایندها
 اندازهگیری شاخصهای تعیین شده، مقایسه روند نتایج و تيلیل نتایج
 تعیین و اجرای اقدامات مناسب/ اصلاحات فرایندی
 بازنگری و به روز رسانی فرایندهای اصلی
فرایند مجموعه ای از فعالیت های متوالی و مرتبط به هم است که برای تولید محصول یا ارائه خدمت یا دستیابی به نتایج برنامه ریزی شده انجام میگیرد. فرایند بایستی شروع و
خاتمه مشخص داشته و ضمن تعریف ورودی ها و خروجی ها و تعیین متولی و صاحبان فرایند، ساختار شفاف برای عملکرد ارائه نماید. فرآیندهای اصلی بیمارستان منظاور آن
گروه از فرایندها هستند که در ارتباط مستقیم با مشتریان بیمارستان تعریف میشوند. مشتریان منطبق با ماموریت های بیمارستان میتوانند شامل دانشجویان، بیماران، مراجعه
کنندگان، مددجویان و … باشند. به طور مثال فرایند ارائه خدمات آموزشی برای دانشجویان، فرایند ارائه خدمات درمانی سرپایی، فرایند ارائه خدمات درماانی بستری، فری ناد
ارائه خدمات اورژانسی، فرایند ارائه خدمات تشخیصی آزمایشگاهی و سایر.
فرآیندهای سازمانی در سه گروه فرایندهای اصلی، پشتیبان و مدیریتی قرار میگیرند. فرایندهای اصلی فلسفه وجودی یك سازمان یا واحد را نشان داده، با مشتری اصال ی در
ارتباط بوده و ایجاد ارزش افزوده میکند. هر یك از گامهای فرآیندهای اصلی میتواند شامل یك یا چند فرایند فرعی باشد. فرایندها میتوانند به صورت فلوچارت و یا نگاارش
انشایی الگوریتم تدوین شوند. اجزا فرآیند شامل ورودیها، خروجیها، منابع، متولی فرایند و صاحبان فرایند میشود. برای تحت کنترل قرار دادن فرایندها لازم است که
فرایندهای شناسایی شده، کدگذاری شده و پس از تصویب رییس بیمارستان، در سطح بیمارستان ابلاغ گردد. فرایندهای اصلی باید به شکلی تعریاف شاوند که بتوان نقشه
ارتباطی بین آنها نقشه فرایندی را ترسیم و مسیر حرکت مشتری مورد نظر را در بین فرایندها مشخص نمود. تعامل فرایندها شامل تاثیرگذاری هار فرایند بر فرایندهای
مرتبط با آن بر اساس نقشه فرایندی/ توالی فرایندی است.
فلوچارت یا نمودار فرآیند، نموداری است که توالی مراحلی که در یك فرآیند برای اجرای کار درست انجام میشود را نشان مای دهاد. از طریق مشاهده فلوچارت می توان
تصویری کلی از فرآیند به دست آورد و فهمید که یك فرآیند چگونه کار میکند؟ و مسئول هر یك از فعالیتها کیست؟.
 برای ایجاد ادبیات مشتر بین افراد و فهم فلوچارت ترسیم شده، از اشکال هندسی قراردادی به شرح زیر استفاده میشود:
1 . بیضی شروع و پایان فرآیند
2 . مستطیل انجام یك فعالیت
3 . لوزی نشان دادن یك تصمیم گیری
4 . فِلِش برای نشان دادن مسیر جریان فرآیند
ضروری است در هنگام تعیین شاخصهای اندازهگیری فرایندها، به کافی و متناسب بودن آن دقت شود به طوری که برای هر یك از گلوگاه های فرایند اصلی، اندازه گیری در
نظر گرفته شود. شاخص ها میتوانند جنبه های مختلفی را پوشش دهند، از جمله میتوان به زمان ارائه خدمات و یا زمان انتظار برای دریافت خدمات، هزینه، سرعت انجام کار،
صحت/ دقت انجام کار، رضایت مشتریان اشاره نمود. در شناسنامه شاخص های فرایندی باید مشخص گردد که چه کسی، در چه بازه زمانی، با چه فرمولی و بر اساس چه
اطلاعاتی، اندازهگیری شاخصها را انجام میدهد. فرایندهای ابلاغ شده باید با روند کاری در واحدهای مرتبط همخوانی داشته و کارکنان از آن آگاهی کامل داشته باشند. ایان
فرایندها حداقل سالی یکبار مورد بازنگری و در صورت نیاز ویرایش میشوند. هر بیمارستان تعداد محدودی فرایند اصلی دارد و متعدد بودن فرایندهای اصلی یا کوچك باودن
دامنه هر فرایند، باعث گسستگی سیستم مدیریتی در واحدها می شود. لذا توصیه میشود از تعریف فرایندهای کوچك یا فرعی، بدون در نظار گرفتن توالی آنهاا و ارتبااط
فرایندهای اصلی با مشتریان اصلی بیمارستان خودداری شود.

 محاسبه و تفسیر/ تحلیل شاخصهای مورد نیاز/ ابلاغی بالینی و غیر بالینی در فواصل تعیین شده و ارائه پیشنهادهای کاربردی بر اساس آنها
 ایجاد سیستم گزارش دهی مناسب برای دریافت گزارشهای توصیفی بالینی و غیر بالینی مورد نیاز در زمانهای مشخص
 پایش عملکرد واحدهای بالینی و غیربالینی بر اساس گزارش های بدست آمده و تفسیر/ تيلیل شاخص های مربوط
 مقایسه نتایج پایش عملکرد با نتایج مورد انتظار/ از پیش تعیین شده/ ابلاغ شده
 تعیین و اجرای اقدامات/ برنامه ها/ سیاستهای بهبود یا توسعهای با توجه به روند نتایج ارزیابی عملکرد در حوزههای بالینی و غیر بالینی
 انواعی از گزارشهای عملکردی:
1 . متوسط اقامت بیمار در هر بخش بستری/ هر پزشك/ هر بیماری ماهانه
2 . ضریب اشغال تخت در هر بخش بستری/هر پزشك/ هر بیماری ماهانه
3 . نرخ عفونت بیمارستانی به تفکیك بخش سه ماهه
4 . نرخ بستری مجدد در هر بخش بستری هر پزشك/ هر بیماری سه ماهه
5 . هزینه/درآمد هر روز تخت بستری اشغال شده/ بستری کل سه ماهه
6 . هزینه/درآمد هر ماه فعالیت هر بخش بستری/ هر واحد تشخیصی/ هر واحد کمك درمانی سه ماهه
7 . نسبت تخت روز بستری پذیرش بیماران بر حسب منبع پذیرش بیمار درمانگاه، مطب خصوصی، اورژانس، و…سه ماهه
8 . نسبت تعداد نفر سرویس ارائه شده به ازای تعداد نفر ساعت کار واحد تشخیصی/ کمك درمانی سه ماهه – –
9 . نسبت ساعت کار اتاق عمل به کل ساعت کار قابل استفاده اتاق عمل اهانه
10 . گردش تخت اتاق عمل تعداد جراحی انجام شده بر روی هر تخت هر سرویس تخصصی/ هر پزشك
11 . متوسط ویزیت روزانه بیمار در درمانگاه به ازای هر گروه تخصصی پزشکان ماهانه
12 . میزان ترخیص با میل شخصی
13 . میزان اعمال جراحی کنسل شده
بدیهی است موارد ذکر شده فوق، صرفاً مثالهایی از شاخصهایی برای پایش عملکرد بالینی و غیر بالینی هستند و خود ایان شاخص ها بالا ارزیاابی نیستند . هریك از
بیمارستانها بایستی به صورت کاملاً بومی با شناسایی گلوگاه های مهم و گزارشهای لازم برای سازمانهای بالادستی، نسبت به تعریف شاخص های بالینی و غیر بالینی موثر بر
نتایج سازمان خود اقدام نماید. در همین راستا توصیه موکد توجه به میزان تاثیر این پایشها در بازنگری سیستم مدیریتی و بهبود نتایج سازمان است و اتلاف وقت و هزینه
برای پایش های متعدد و بدون/کم ثمر توصیه نمیشود.

 تدوین برنامه عملیاتی برای هر یك از اهداف اختصاصی/ عملیاتی/ عینی تعریف شده در سند استراتژیك، بطور سالیانه و با مشارکت واحدهای مرتبط
 لحاظ موازین ایمنی بیمار و رویکرد بهبود مستمر کیفیت در برنامه عملیاتی و بودجه بندی بیمارستان با هویتی مشخص و مستقل یا در قالب پیوست برنامه
 تعیین فعالیتهای لازم برای دستیابی به هر یك از اهداف اختصاصی/ عملیاتی /عینی
 مشخص نمودن مسئول اجرا و دوره زمانی اجرای هر فعالیت، تعیین منابع شامل منابع مالی، انسانی، اطلاعاتی و یا فیزیکی مورد نیاز برای هر فعالیت
 مشخص نمودن نحوه پایش اجرای هر فعالیت و پایش اجرایی شدن آنها و تعیین مسئول برای هر برنامه عملیاتی
 تدوین حداقل یك شاخص دستیابی به هدف و شاخص پیشرفت فیزیکی برای هر برنامه و اندازهگیری آنها در بازه های زمانی مشخص
 اطلاع کارکنان از برنامه های عملیاتی مرتبط با واحد خود
 تهیه گزارش های پایش، اجرا و دستیابی به هدف در بازه های زمانی مشخص و ارائه به تیم رهبری و مدیریت
 به روز رسانی برنامه های عملیاتی بر اساس نتایج پایش و اندازه گیری شاخص های مربوط
برنامه عملیاتی مستندی است شامل مجموعه فعالیتها و اقدامات زمان بندی شده معمولا در بازه زمانی یك سال برای دستیابی به اهاداف اختصاصای/ عملیااتی/ عینای در
راستای به اجرا درآوردن تصمیمات استراتژیك با بهترین استفاده از منابع موجود منابع انسانی، فیزیکی، مالی و اطلاعاتی. در تدوین برنامه عملیااتی، امکاان در نظار گارفتن
تيولات ميیطی و اعمال اصلاحات لازم به شرط اینکه اهداف تعیین شده حاصل شود، وجود دارد. برنامه عملیاتی شامل اهداف اختصاصی/ عملیاتی/ عینی با ویژگای اسامارت
بودن است و بر اساس اهداف کلان و استراتژیهای مشخص شده در برنامه استراتژیك تعیین میگردند. ویژگی اسمارت بودن به خاص و مشخص بودن هدف )تمرکز آن بر یك
موضوع مشخص(، قابل اندازهگیری بودن، قابل دسترس بودن، واقع گرا یا مرتبط بودن و زمانمند بودن هدف اشاره دارد. فعالیتهای لازم برای دستیابی به اهداف تعیین شده،
مسئول اجرا و زمان اجرای هر فعالیت و منابع مورد نیاز )شامل منابع مالی، انسانی، اطلاعاتی و یا فیزیکی( برای هر فعالیت است. برای هر برنامه، مسئول پایش تعیین شده که
در زمانهای معین، اجرای فعالیتها را پایش کرده و با اندازهگیری شاخصهای تعیین شده، میزان تيقق اهداف اختصاصی/عملیاتی را تعیین و گزارش مینماید.

 شناسایی و مکتوب نمودن چالشهای در دور ه های زمانی معین به تشخیص مدیران/ مسئولان بیمارستان
 تعیین فرصتهای بهبود با توجه به امکانات و توانمندیهای بیمارستان برای کاهش تاثیرات چالشهای شناسایی شده
 جمع آوری ایدههای مناسب برای فرصتهای بهبود پیش بینی شده و انتخاب ایدههای کاربردی برای اجرا
 اجرای ایدهها و ارزیابی موثر بودن آنها و در صورت نیاز ارائه پیشنهادات و اقدامات اصلاحی یا برنامه های بهبود
منظور از چالش، هر وضعیت یا پدیده بیرونی است که از حیطه اختیار سازمان خارج بوده، باعث بروز دشواری یا ایجاد مانع در راه انجام وظایف معماول و رسایدن باه اهاداف
شده، سیاستهای اصلی سازمان را تيت تاثیر قرار میدهد و مواجهه با آن دغدغه ذهنی برای مدیران است. تاثیر بر آثار چالش ها، تلاشی سخت و سرنوشت ساز نیاز دارد. لازم
به ذکر است منظور از چالش در این استاندارد، نقاط ضعف یا تهدیدهای سازمان که در تيلیل وضعیت موجود در سند استراتژیك نمی باشد. چالشها معمولا به عناوان یاك
تهدید فوری در سازمان پدیدار میشوند و تاثیرات مهمی در روندها و برنامه ها و نتایج میگذارند. بهترین مثال باری این مهم تاخیر غیر معمول در دریافت مطالبات از
سازمانهای بیمه گر و کاهش ناگهانی نقدینگی بیمارستان است. البته مسلم است که خود این چالش نیز تيت تاثیر چالشهای فرادستی دیگر نماد پیدا میکند. اما در
سازمانهایِ برنامه محور با حضور رهبری و مدیریت آگاه به اصول برنامه ریزی میتوان چالش ها را به موقع شناسایی نمود و فرصت بهبود /جبران و کااهش آسیب پا ذیری را
طراحی و اجرا نمود. به عنوان مثال طراحی مدل اقتصاد مقاومتی در بیمارستان با همه ابعاد فنی و اجرایی میتواند نسخه جبرانی برای مدیریت کمبود منابع باشد. در واقع
تهدید کمبود منابع به فرصتی برای پویایی و ایجاد بهره وری بیشتر در سازمان تبدیل میشود. نقش رهبری و مدیریت در بیمارستان فراتر از چند تصمیم کوچك/ بارز در
فرایند اجرایی است. این مهم تنها با خلاقیت در شیوه های رهبری و هدایت بهینه منابع در راستای برنامه های اقتصاد مقاومتی مدیریت میشود. البته تمامی تاثیرات چالش های
سیستمی را نمیتوان از بین برد اما به قدر وسع و توان سازمانی تیم رهبری و مدیریت، میتوان عوارض سازمانی این چالشها را به حداقل رساند.
فرصت بهبود عبارت است از هر وضعیت، موقعیت و شرایطی که امکان ایجاد ارزش/ منفعت/ بهبود برای سازمان داشته باشد. این فرصت میتواند با اضافه شدن ایدة مناسب و یا
منابع لازم تبدیل به ارزش/ منفعت/ بهبود گردد. برای اینکه بتوان از فرصتهای بهبود پیش آمده استفاده بهینه کرد، لازم است در ابتدا این فرصتها را شناسایی نمود و سپس
با طراحی و ارائه ایده های کاربردی و یا برنامه های اجرایی، آن را به یك بهبود بالفعل در سیستم/ سازمان تبدیل نمود.
برنامه بهبود مستندی است که برای دستیابی به اهداف کیفیتی معین و به صورت یك برنامه اجرایی با فعالیتها، زماان بنادی، مناابع و مجریاان مشاخص طراحای و تادوین
میشود. برنامه بهبود همانند برنامه عملیاتی باید پایش و ارزیابی شود تا اطمینان حاصل شود که بیمارستان به اهداف تعیین شده دست پیدا کرده است.
ضروری است بیمارستان سوابق مربوط به شناسایی چالش ها، فرصتهای بهبود و ایده های کاربردی اجرا شده و نتایج اجرا را به صورت جمع بندی شده نگهداری نماید. چرا که
درس از گذشته یکی از شیوه های مهم و اثربخش در مدیریت چالش های تجربه شده است. چالش های شناسایی شده بایستی در بازنگری سیاستهای اصلی و برنامه استراتژیك
مد نظر باشند. همچنین توصیه میشود تیم رهبری و مدیریت از کارکنان خلاق به نيو مقتضی قدردانی نماید. همچنین به منظور استفاده از قدرت خلاقیت کارکنان برای ارائه
ایده های کاربردی می توان دوره های آموزشی پرورش تفکر خلاق و تفکر انتقادی را برگزار نمود.

 شناسایی مستندات درون سازمانی موثر بر عملکرد بیمارستان از طریق انتخاب نام/عنوان و کدگذاری آنها
 مکتوب نمودن نحوه کدگذاری، تصویب، بازنگری، توزیع و تغییر مستندات درون سازمانی موثر بر عملکرد بیمارستان
 تهیه فهرست اصلی برای مستندات درون سازمانی
 مشخص نمودن فرد مسئول برای کنترل مستندات درون سازمانی
 کسب اطمینان از تحت کنترل بودن و استفاده صحیح کارکنان از نسخ معتبر و به روز مستندات درون سازمانی و برون سازمانی
 تعیین سوابق مورد نیاز در واحدها برای نگهداری و مشخص نمودن مدت زمان و نحوه نگهداری هر یك از سوابق
منظور از مستندات، نوشته، تصویر، فیلم یا صوتی است که به قصد ارائه اطلاعات برای انجام وظایف، ثبت داده های عملکردی سازمان، انتشار دانش سازمانی، شواهدی برای
تعیین انطباق محصول/ پیامد بدست آمده با ویژگیهای تعیین شده تهیه میشود. مدیریت مستندات و سوابق، یعنی کنترل نظام مند مستندات و سوابق از لحظه ایجاد، تا
بکارگیری، توزیع، سازماندهی، ذخیره سازی، بازیابی و به روز رسانی. هدف اصلی مدیریت مستندات، تحویل مدر یا سابقه مناسب به فرد مناسب در زمان مناسب است.
مستندات میتوانند بصورت کاغذی، الکترونیکی، نوری، مغناطیسی و … باشند. مستندات برای اطمینان از اینکه به روز بوده و اعتبار لازم را برای استفاده دارند مورد بازنگری و
ویرایش قرار میگیرند. مستنداتی که توسط بیمارستان تدوین میشوند به عنوان مستندات درون سازمانی و مستنداتی که از سازمانهای بالا دست یا سایر سازمانها برای اجرا
در بیمارستان ابلاغ/ ارائه میگردد به عنوان مستندات برون سازمانی تعریف میشوند. مستندات برون سازمانی در بیمارستانها معمولا توسط دبیرخانه بیمارستان دریافت،
شناسایی، شماره گذاری و توزیع میشود اما برای مستندات درون سازمانی نیاز است که واحد/ فرد خاصی تعیین شود که ضمن پیشگیری از موازی کاری و گردش مستندات
مشابه در بیمارستان، اطمینان حاصل شود که هر مستندی که در اختیار بخشها/ واحدهای مختلف قرار دارد و آخرین ویرایش و نسخه معتبر آن مستند است. مستندات انواع
مختلفی دارد از جمله می تواند شامل مستندات در سطح بالا یا مستندات مادر شامل برنامهها، فرایندها، دستورالعملها، روشهای اجرایی، خط مشی و روشهای اجرایی،
SOP ها، آیین نامه ها و …  و مستنداتی سطح پایین هرم مستندات از قبیل چك لیستها، فهرستها، فرمها، جداول و …. باشد. مستندات سطح پایین در ارتباط با حداقل
یکی از مستندات سطح بالاتر بوده و اغلب برای گردآوری اطلاعات مورد استفاده قرار میگیرند. هیچ یك از مستندات سطح پایین نباید بدون سند سطح بالا یا سند مادر، در
سازمان استفاده شود. زیرا توضیح نيوه استفاده از این نوع مستندات در داخل سند مادر قید میشود. سوابق، نوعی دیگر از مستندات است که نشان دهنده انجام فعالیت/کار،
نتایج بدست آمده، خروجی ها/ محصول فرایند، اجرای وظایف و مانند آن است. ضروری است که بیمارستان مشخص کند هر سابقه ای را برای چه مدتی باید نگهداری نماید؟ و
پس از انقضا مدت مشخص شده چگونه تعیین تکلیف شوند؟ برای تعیین تکلیف کردن سوابق روشهای مختلفی وجود دارد اعم از احيا کردن، خلاصه نویسی و بعد اميا ،
تعیین تکلیف کردن از سازمان بالادست، نگهداری در بایگانی راکد تا مدت زمان معین و ….. توصیه میشود پایش دوره ای برای کسب اطمینان از رعایت اصول تدوین،
نگهداری، توزیع و قابلیت بازیابی مستندات و سوابق در بیمارستان برنامه ریزی و انجام شود.

 مشخص نمودن نيوه و بازه های زمانی برای دریافت نظرات و پیشنهادات هر یك از گروه های ذینفع
 ارائه بازخورد، به واحدهای مختلف بیمارستان از نتایج نظرسنجی بدست آمده
 استفاده از پیشنهادات دریافت شده از سوی ذینفعان در برنامه ها برای تحقق نتایج مطلوب و متوازن
در ابتدای کار، بایستی بیمارستان گروه های مختلف ذینفعان خود را شناسایی نماید تا در هنگام دریافت نظرات، مخصوصاً در صورتی که گروه ذینفع، از اعضای زیادی برخوردار
باشد بتواند با نمونه گیری برای نظرسنجی استفاده نماید.
 برخی از گروههای ذینفع:
1 . گروه بیماران به عنوان مشتریان اصلی بیمارستان
2 . گروه کارکنان و پزشکان
3 . گروه دانشجویان و دستیاران تخصصی برای بیمارستانهای آموزشی به عنوان گروه دیگری از مشتریان اصلی بیمارستان
4 . گروه سهامداران
5 . تامین کنندگان پیمانکاران، تامین کنندگان دارو و لوازم مصرفی پزشکی، ارائه دهندگان خدمات مختلف تعمیر و نگهداری، تامین کنندگان تجهیزات پزشکی و ….
6 . سازمان متبوع مانند وزارت بهداشت، سازمان تامین اجتماعی/ نیروی مسلح برای بیمارستانها تابعه خودشان، دانشگاه علوم پزشکی متبوع و …
7 . گروه سازمانهای همکار )مانند پزشکی قانونی، شهرداری و …(
توصیه میشود ضمن طراحی فرمهای نظرسنجی و دریافت پیشنهادات متناسب با هر یك از گروههای ذینفعان، جمع بندی و تيلیل نتایج توسط مسئول معینی صورت پذیرد.

 تنظیم، تصویب و ابلاغ آیین نامه داخلی برای هر یك از کمیته های بیمارستانی
 برگزاری جلسات کمیته ها مطابق آیین نامه مصوب و حداقل برابر دستورالعمل های ابلاغی و حداکثر متناسب و بر اساس ابعاد عملکردی بیمارستان برای هر کمیته
 تعیین دبیر و اعضای اصلی کمیته ها، متناسب با وظایف و تخصص های مورد نیاز، توسط تیم رهبری و مدیریت
 تعیین دستور کار جلسات کمیته ها در راستای اهداف و ماموریت هر کمیته و با توجه به مشکلات واقعی و جاری بیمارستان
 برگزاری جلسات کمیته ها با رعایت آیین نامه داخلی و اهداف هر کمیته
آیین نامه داخلی، مستندی است که برای کنترل کار کمیته/ گروه/ اداره و نظم دهی به رفتار اعضای آن در قبال کمیته/ گروه/ اداره، تدوین، تصویب و توسط بالاترین مرجع آن
گروه/ کمیته/ اداره یا سازمان، ابلاغ میگردد. درصورت ابلاغ دستورالعمل کمیته های بیمارستانی مبنای تدوین آیین نامه دستورالعمل ابلاغی است و در غیر این صورت با
تشخیص تیم رهبری و مدیریت آییننامه کمیتهها تدوین و تصویب میشود. رعایت آیین نامه داخلی برای تمامی اعضا الزامی است.
 اجزای آیین نامه داخلی کمیته ها:
1 . اهداف، رسالت، چارت سازمانی و شرح وظیفه کمیته و نيوه تعیین اعضا و انتخاب دبیر
2 . تعداد اعضا و سمت اعضا بدون درج اسامی افراد در آیین نامه و صرفاً ثبت سمت اعضای مورد نیاز تا در صورت تغییر افراد نیاز به ویرایش آیین نامه نباشد
3 . شرح وظایف نقش های مختلف که برای کمیته در نظر گرفته شده است
4 . مسئولیت ها و اختیارات هر یك از نقشها از جمله شرح وظیفه و مسئولیت ها و اختیارات رییس و دبیر کمیته بصورت مجزا
5 . نحوه ارزیابی عملکرد کمیته و نيوه تعامل کمیته با سایر کمیته ها و تیم رهبری و مدیریت بیمارستان
6 . تبیین “ضوابط برگزاری جلسات” در انتهای آیین نامه داخلی
“ضوابط برگزاری جلسات” شامل مدت و فاصله زمانی برگزاری جلسات، نيوه رسمیت یافتن جلسات، تصویب و تصمیم گیری در حوزه وظایف و نيوه پیگیری مصوبات
است و با همه مليقات آن در انتهای آیین نامه های داخلی کمیته ها درج میشود.
در تدوین آیین نامه هر کمیته و نحوه فعالیت آن دقت شود تا عدم مغایرتی با دستورالعمل های ابلاغی کمیته ها از وزارت بهداشت/ دانشگاه/ دانشکده وجود نداشته باشد.
 حداقل جلسات مشتر / مستقل مورد انتظار در این استاندارد شامل کمیتههای ذیل است:
1 . کمیته پایش و سنجش کیفیت مستقل
2 . کمیته مدیریت اطلاعات سلامت و فناوری اطلاعات مستقل
3 . کمیته اخلاق بالینی مستقل
4 . کمیته پیشگیری و کنترل عفونت و بهداشت محیط به صورت مشتر / مستقل
5 . کمیته مدیریت خطرِ حوادث و بلایا و کمیته حفاظت فنی و بهداشت کار  به صورت مشتر / مستقل
6 . کمیته ترویج زایمان طبیعی و ایمن و ترویج تغذیه با شیر مادر به صورت مشتر / مستقل
7 . کمیته درمان، دارو و تجهیزات پزشکی و اقتصاد درمان به صورت مشتر / مستقل
8 . کمیته مر و میر و عوارض و زیر کمیته های مربوط مشتر / مستقل
9 . کمیته طب انتقال خون مستقل
10 . کمیته ارتقای راهبردی خدمات بخش اورژانس مستقل

 تعیین دستور کار جلسات کمیته ها، همسو با مشکلات بیمارستان در حوزه عملکردی و اهداف هر کمیته
 ارائه گزارش در ابتدای هر جلسه در خصوص اقدامات انجام گرفته و مشکلات رفع شده مطابق مصوبات جلسات پیشین
 هم فکری اعضا و تصویب راه حلهای واضح، کاربردی و مشخص، همسو با دستور کار جلسات و مباحث مطرح شده در جلسه
 مشخص بودن ارتباط بین مصوبات جلسات کمیته و مشکلات شناسایی شده
 تعیین دستور کار جلسه آتی در صورت نیاز
 تهیه صورتجلسات با رعایت فرمت ثابت، با تشخیص و طراحی بیمارستان
 بهبود مشکلات و تيقق نتایج مطلوب به دنبال اجرای مصوبات کمیته ها
 حداقل های مورد انتظار فرم صورتجلسه کمیته شامل:
1 . تاریخ، ساعت و ميل برگزاری جلسه
2 . دستور کار جلسه، فهرست افراد حاضر و غایب
3 . نتایج پیگیری مصوبات جلسات قبل
4 . شرح مباحث/ مذاکرات مطرح شده در جلسه
5 . مصوبات جلسه، مسئول پیگیری مصوبات، مهلت زمانی اجرای مصوبات
6 . امضای اعضای حاضر و ذکر اسامی اعضای غایب جلسه و اخذ امضای غایبین پس از جلسه
شرح مباحث/ مذاکرات مطرح شده در جلسه کمیته باید به صورتی درج گردد که علت مصوبات جلسات برای خواننده صورتجلسه مشخص شود و از نگارش جملات کوتاه و
غیرشفاف پرهیز شود. وجود امضای غایبین در صورتجلسات کمیته ها، برای اطمینان از در جریان قرار گرفتن آنها از مصوبات و مباحث مطرح شده در جلسه است و ملا به
رسمیت شناختن جلسات نیست. از طرفی این شیوه نوعی ارائه بازخورد به غایبین جلسات ميسوب میشود.
توصیه میشود رییس جلسه بر نيوه نگارش صورتجلسه کمیته نظارت نموده و اطمینان یابد که تمام نکات مهم مطرح شده در جلسه در صورتجلسه درج شده است. همچناین
با توجه به اهمیت نگارش صيیح صورتجلسات، دوره آموزشی نيوه نگارش صورتجلسه، نيوه مدیریت جلسات / نيوه استفاده از شیوه های بارش افکار و گفتگاوی ساختارمند،
برای دبیران کمیته های بیمارستانی برگزار شود.

 اندازه گیری و تحلیل شاخص درصد اجرایی شدن مصوبات کمیته های بیمارستانی طبق مهلت زمانی تعیین شده توسط دفتر بهبود کیفیت با همکاری دبیران کمیته ها
 ارزیابی میزان بهبود مشکلات و تيقق نتایج مطلوب به دنبال اجرای تصمیمات کمیته ها توسط دفتر بهبود کیفیت
 ارائه گزارشهای دورهای حداقل فصلی از فعالیت و کیفیت عملکرد کمیته ها به تیم رهبری و مدیریت توسط دفتر بهبود کیفیت
 انجام اقدامات اصلاحی در کمیته های بیمارستانی توسط تیم رهبری و مدیریت بر اساس نتایج سنجش اثربخشی هریك از کمیته ها
ارزیابی عملکرد کمیتهها مطابق نيوه ارزیابی درج شده در آیین نامه کمیته مربوط صورت می پذیرد و مصادیق این استاندارد بایستی در آیین نامه کمیته ها نیاز پایش بینی
شود. مصوبات کمیته های بیمارستانی قابلیت اجرایی داشته و بایستی در صورتجلسات به طور واضح مشخص شده باشد که چه کسی، چه کاری را با استفاده از چه منابعی و در
چه مهلت زمانی باید انجام دهد/ پی گیری میکند. منابع مورد نیاز برای اجرای مصوبات توسط مسئولان ارشد بیمارستان تامین میشود.
توصیه میشود برای اعضا کمیته های بیمارستانی و بویژه دبیران کمیته ها، آموزشهای لازم برای ارائه ایده های جدید برگزار شده و اقدامات تشویقی با توجه به صلاحدید تایم
رهبری بیمارستان برای ارائه دهندگان ایده ها/ نظرات جدید کاربردی در نظر گرفته شود.

 اولویت بخشی به ارتقا مستمر کیفیت و ایمنی بیمار در دستور کار و مصوبات کمیته های بیمارستانی
 مشارکت فعال کمیته های مر و میر، انتقال خون، دارو و درمان و سایر کمیته ها در موضوعات مرتبط با ایمنی بیمار و ارتقا آن
 کسب اطمینان از ایفای نقش موثر کمیته های بیمارستانی از ارتقا مستمر کیفیت و ایمنی بیمار در ارزیابی اثر بخشی کمیته های بیمارستانی
 وجود شواهد تایید کننده مبنی بر ایفای نقش موثر کمیته های بیمارستانی در ارتقا مستمر کیفیت و ایمنی بیمار در تمام سطوح عملکردی بیمارستان
شاخص های عملکردی مرتبط با ایمنی بیماران برای هر یك از کمیته ها تعیین شود و گزارش اجرای مصوبات هر یك از کمیته ها که موثر بر کیفیت خدمات و ایمنی بیماران
بوده اند بصورت مجزا از عملکرد هر کمیته و تحلیل تاثیر مصوبات مرتبط اجرایی شده کمیته ها بر شاخص های کیفیت خدمات و ایمنی بیماران تدوین و به صورت فصلی به تیم
رهبری و مدیریت ارائه شود. ارزیابی روند عملکرد کمیته ها در پرداختن به ارتقا کیفیت خدمات و ایمنی بیماران و نتایج حاصل از آن در دفتر بهبود کیفیت برنامه ریزی و انجام
شود. همچنین توصیه میشود پیوست ایمنی هریك از مصوبات مرتبط با بیماران و خدمات تشخیصی و درمانی پیش بینی شده و مد نظر قرار گیرد.

 درج سیاستهای منتخب تیم مدیریت و رهبری برای ارتقای کیفیت خدمات و ایمنی بیمار در “سیاستهای اصلی” بیمارستان
 بررسی گزارشهای تحلیلی از کیفیت ارائه خدمات و ایمنی بیمار و استفاده از آنها در بازنگری/ ویرایش سند استراتژیك و “سیاستهای اصلی” بیمارستان
 اولویت بخشی به ارتقا مستمر کیفیت و ایمنی بیمار در دستورکار و مصوبات جلسات تیم رهبری و مدیریت
 اولویت بخشی به ارتقا مستمر کیفیت و ایمنی بیمار در دستورکار و مصوبات جلسات کمیتههای بیمارستانی
 مشارکت فعال تیم رهبری و مدیریت در بازدیدهای مدیریتی ایمنی بیمار و لياظ نتایج آن در تصمیمات و اقدامات/ برنامههای مدیریت
 تایید کارکنان و مسئولان واحدهای بیمارستان، بر تاکید تیم رهبری و مدیریت بر کیفیت ارایه خدمات و ایمنی بیمار در بیانات، نشست ها، بازدیدهای میدانی و جلسات
در نظر گرفتن پیوست ایمنی و ملاحظات کیفی در برنامه ها و اتخاذ تصمیمات مدیریتی و لياظ عوامل اثرگذار بر ارتقا کیفیت خدمات و ایمنی بیماران شواهدی است که تیم
رهبری و مدیریت به ارتقای کیفیت و ایمنی بیماران اولویت میدهد. برای مثال برنامه ها و اتخاذ تصمیمات مدیریتی ذیل مواردی هستند که حتما بایستی پیوست ایمنی و
ملاحظات کیفی در آنها لياظ شود:
1 . به کارگیری نیروی انسانی
2 . عملیات ساختمانی، تغییرات و احداث ساختمان و بخشها
3 . خرید تجهیزات پزشکی
4 . مدیریت تدار دارو و تجهیزات
5 . برون سپاری بخشها و خدمات بالینی
6 . برون سپاری واحدها و خدمات غیربالینی و پشتیبانی اعم از تاسیسات، خدمات و سایر
7 . تنظیم و عقد قراردادهای خرید خدمت و هر نوع برون سپاری
دوره های توجیهی و تکمیلی ضمن خدمت ایمنی بیمار برای تمامی کارکنان مرتبط به طور منظم برگزار شود. همچنین جلب مشارکت بیماران و خانواده ایشان در مباحث
کیفیت و ایمنی بیمار توصیه میگردد.

 اجرای بازدیدهای مدیریتی ایمنی بیمار به صورت مدون طبق دستورالعمل ابلاغی
 مشارکت فعال تیم رهبری و مدیریت در بازدیدهای مدیریتی ایمنی بیمار و لحاظ نتایج آن در تصمیمات و اقدامات/ برنامه های مدیریت
 وجود صورتجلسه برای هریك از بازدیدهای ایمنی بیمار مشتمل بر دغدغه های مطرح شده و راهکارهای پیشنهادی با امضای حاضرین در بازدید
 طراحی و اجرای اقدامات اصلاحی/ برنامه بهبود موثر بر اساس نتایج بازدیدهای مدیریتی ایمنی بیمار
 ارائه پسخوراند مستند نتایج بازدیدها و نتایج اقدامات اصلاحی به بخش مربوطه و فرد/ افراد پیشنهاد دهنده
تیم رهبری و مدیریت بیمارستان بایستی با فلسفه و نيوه اجرای بازدید مدیریتی ایمنی طبق دستورالعمل و مبانی فرهنگ ایمنی بیمار آشنا و بدان متعهد باشند. حضور
مدیران ارشد بیمارستان طبق دستورالعمل در این بازدید ضروری است.
برنامه تنظیمی تقویم( سالیانه )به نيوی که لااقل یك بازدید مدیریتی در هر هفته صورت گیرداز سوی ریاست بیمارستان به کلیه واحدها/ بخشهای مربوطه و مدیران
مرتبط ابلاغ شده، در بخشها/ واحدها موجود و در معرض رویت کارکنان میباشد. موارد لغو شده در برنامه قبلاً اصلاح و تاریخ بعدی مشخص شده است و کارکنان از آن مطلع
باشند.
بازدید مدیریتی ایمنی بیمار به هیچوجه جنبه بازرسی ندارد و بازدیدها براساس گفتمان حضوری و سوالات باز مربوط به وضعیت ایمنی بیمار و مخاطرات سیستمی موجود با
کارکنان صف در بخشها/واحدهای مربوط مطابق با سئوالات پیشنهادی در دستورالعمل فوق الذکر اجرا میگردد. ضروری است فرصت کافی به کارکنان در خصوص بیان
دغدغههای خود در قبال تهدید ایمنی بیمار داده شود و بازدید به گونهای مدیریت گردد که مباحث غیرمرتبط با ایمنی بیمار باعث اتلاف وقت و نپرداختن به مباحث ایمنی
بیمار نشود.
انتظار میرود رئیس بیمارستان حداقل در تمامی بازدیدهای بخشهای ویژه، اتاقهای عمل، اورژانس و پس از آن بسته به وسعت، در سایر بخشها/ واحدهای بیمارستان طبق
جدول ذیل حضور فعال داشته باشد.
تعداد تخت درصد حضور رئیس/مدیرعامل
تا 160 تخت 90 %
161 تا 360 تخت 70 %
بالای 360 تخت 50 %
رویکرد این بازدیدها ارتقا فرهنگ ایمنی بیمار و به تبع آن افزایش موارد گزارش مخاطرات و عوامل تهدید کننده ایمنی بیمار و خطا از سوی بخشها و عاری از هرگونه
رویکرد سرزنشی است. لذا مشارکت موثر و بدون ترس کارکنان بخشها/ واحدها در ابراز دغدغههای تهدید کننده ایمنی بیمار و پیشنهادهای اصلاحی مورد انتظار است.
1 . شواهد اجرای بازدید مدیریتی ایمنی بیمار:
2 . وجود صورتجلسه برای هریك از بازدیدهای ایمنی بیمار مشتمل بر دغدغههای مطرح شده و راهکارهای پیشنهادی با امضای حاضرین در بازدید
3 . وجود لیست تماس با کارکنان صف و سوابق ارائه بازخورد به آنها
4 . وجود صورتجلسات کمیتههای مرتبط در مواردی که طبق صورتجلسه بازدید/ نظر مسئول فنی/ ایمنی نیاز به طرح و بررسی در کمیته داشته باشد
5 . وجود سوابق تصمیم گیری اثربخش در کمیته مرتبط در زمینه نتایج بازدیدهای ایمنی
6 . وجود برنامه عملیاتی اثربخش برای اقدام/ اقدامات اصلاحی مدون ناشی از بازدیدهای مدیریتی ایمنی بیمار
7 . ارزیابی مستند شاخص روند گزارشدهی وقایع ناخواسته و بررسی ارتباط آن با اثربخشی بازدیدهای ایمنی بیمار
8 . ارزیابی مستند پیشرفت و اثربخشی برنامه های عملیاتی
9 . ارائه پسخوراند مستند نتایج بازدیدها و نتایج اقدامات اصلاحی به بخش مربوطه و فرد/ افراد پیشنهاد دهنده
10 . استفاده از از درسهای آموخته شده از این بازدیدها در جهت اصلاح فرایندها/ برنامهها و ارتقا ایمنی بیمار در سطح بیمارستان/دانشگاه
11 . اشراف تیم رهبری و مدیریت بر نتایج حاصله از اجرای بازدیدهای مدیریتی ایمنی بیمار و اثربخشی آنها
12 . استفاده از فرمت مشخص برای سهولت پیگیری نتایج بازدید
13 . تعریف و پایش شاخصهای اثربخشی برای بازدیدهای مدیریتی ایمنی بیمار
14 . استفاده از ابزار چرخه PDCA برای ارتقا مستمر ایمنی بیمار
 دستورالعمل بازدیدهای مدیریتی ایمنی بیمار معاونت درمان وزارت متبوع به شماره 12843 / 400 د مورخ 27 / 4 /

فعالیت مسئول فنی/ایمنی بیمار طبق آخرین ضوابط ابلاغی وزارت بهداشت و شرح وظایف تعریف شده
 فعالیت کارشناس هماهنگ کننده فعالیتهای ایمنی بیمار طبق شرح وظایف تعریف شده
 نکاتی در خصوص ابلاغ مسئول فنی/ایمنی بیمار:
1 . صدور ابلاغ مسئول ایمنی بیمار توسط رئیس/مدیر عامل
2 . فعالیت مستقیم زیر نظر رئیس/ مدیر عامل
3 . تفویض اختیار کامل در زمینه مسائل مرتبط با ایمنی بیمار
4 . ارائه گزارش ماهیانه وضعیت ایمنی بیمار مستقیماً به رئیس/ مدیر عامل
5 . رونوشت ابلاغ به کلیه بخشها/ واحدها و اطلاع کلیه کارکنان از آن
نکته مهم: در بیمارستانهای با بیش از 160 تخت رئیس/ مدیر عامل بیمارستان میتواند جهت فرد واجد شرایط به عنوان قائم مقام مسئول فنی در زمینه ایمنی بیمار با
شرایط مندرج در فوق ابلاغ صادر نماید. در صورت صدور پروانه مسئولیت فنی برای رئیس/ مدیرعامل بیمارستان، نیاز به ابلاغ جداگانه به عنوان مسئول ایمنی نمیباشد.
مسئول فنی/ ایمنی بیمار از اعضای ثابت تیم مدیریت و رهبری بیمارستان بوده، در جلسات مربوطه حضور فعال دارد. همچنین مسئول فنی/ ایمنی بیمار در کمیته های
بیمارستانی حضور فعال دارد. حضور وی حداقل در کمیته های مرگ و میر و عوارض، انتقال خون، دارو و درمان، اخلاق پزشکی، الزامی است. مسئول ایمنی پاسخگوی تمامی
موارد مرتبط با ایمنی اعم از ایمنی بیماران، مراجعین،کارکنان و بیمارستان است.
 نکاتی در خصوص ابلاغ کارشناس هماهنگ کننده فعالیتهای ایمنی بیمار
1 . صدور ابلاغ کارشناس هماهنگ کننده فعالیتهای ایمنی بیمار توسط رئیس/مدیر عامل و با شرح وظایف به پیوست آن
2 . شرح وظایف توسط مسئول فنی/ ایمنی بیمار پیشنهاد شده به تایید رئیس/مدیر عامل بیمارستان رسیده باشد.
3 . فعالیت مستقیم زیر نظر مسئول فنی/ ایمنی بیمار
4 . ارائه گزارش ماهیانه وضعیت ایمنی بیمار به مسئول فنی/ ایمنی بیمار
5 . رونوشت ابلاغ به کلیه بخشها/واحدها و اطلاع کلیه کارکنان از آن
 حداقل های لازم در شرح وظایف کارشناس هماهنگ کننده فعالیتهای ایمنی بیمار
1 . گزارش فعالیتها به مسئول فنی/ ایمنی و فعالیت زیر نظر وی و رونوشت به کلیه بخشها/واحدها و اطلاع کلیه کارکنان از آن
2 . هماهنگی با مسئول فنی/ایمنی بیمار در تمامی اقدامات
3 . بازدیدهای برنامهریزی شده با مشارکت مسئولان بخش ها/واحدها و مدیران مرتبط برای بررسی وضعیت ایمنی بیمار
4 . بررسی مخاطرات و عوامل تهدید کننده ایمنی بیمار و اجرای راهکارها بر مبنای آن
5 . نیاز سنجی از کارکنان بالینی و پشتیبانی جهت طراحی و برگزاری دوره های آموزشی مربوط به ایمنی بیمار
6 . انجام ممیزیهای دورهای ایمنی بیمار
7 . مشارکت در تدوین شاخصهای ایمنی بیمار
8 . پایش شاخصهای ایمنی بیمار و گزارش نتایج و تيلیل دورهای موانع بازدارنده به مسئول فنی/ایمنی بیمار
9 . حضور و مشارکت فعال در کمیتهها به ویژه کمیته مر و میر، انتقال خون و …
10 . مشارکت در برنامهریزی و ارتقا گزارش وقایع ناخواسته
11 . هماهنگی برای برگزاری جلسات تحلیل ریشه ای وقایع ناخواسته
12 . مشارکت با واحدها/ بخشهای مرتبط در زمینه اقدامات اصلاحی خطاها و وقایع ناخواسته به منظور پیشگیری از وقوع مجدد وقایع مشابه
کارشناس هماهنگ کننده فعالیتهای ایمنی بیمار متمرکز بر برنامه های ایمنی بیمار بوده و اقدامات خود را با هماهنگی مسئول ایمنی بیمارستان انجام میدهد. کارشناس
هماهنگ کننده فعالیت های ایمنی بیمار از اعضای ثابت تیم رهبری و مدیریت بیمارستان بوده، به تشخیص مسئول فنی/ایمنی بیمار در جلسات مربوط حضور فعال دارد.
بررسی و ارزیابی میزان استقرار فرهنگ ایمنی بیمار در بیمارستان در بازه زمانی سالیانه و اقدام اصلاحی به منظور ارتقا آن توسط کارشناس هماهنگ کننده فعالیت های
ایمنی بیمار توصیه میشود.
 آیین نامه و ضوابط مسئول فنی به شماره 15672 / 400 د مورخ 20 / 6 / 1396
 شیوه نامه اجرائی آن به شماره 16465 / 400 د به تاریخ 2 / 7 / 1396

 گزارش حوادث ناخواسته درمان بر اساس شیوهنامه ابلاغی وزارت بهداشت
 انجام اقدامات لازم طبق مراحل شیوهنامه ابلاغی وقایع ناخواسته با هماهنگی دانشگاه/ دانشکده علوم پزشکی
 روشهای مختلف برای شناسایی وقایع ناخواسته شامل:
1 . دریافت گزارش
2 . شکایات واصله
3 . دریافت گزارش بازدیدها و ممیزیها و گزارشهای نظارتی و سوپروایزری
4 . بررسی پرونده
5 . سایر روشهای بومی در بیمارستان
شناسایی و گزارشدهی کدهای وقایع ناخواسته مندرج در شیوهنامه مورد اشاره مطابق مفاد آن به سطوح بالاتر انجام میشود. لازم به ذکر است تفکیك سنجه الف- 1 – 6 – 4 و
الف- 1 – 6 – 5 براساس تاکید وزارت بهداشت در جمع آوری گزارش وقایع ناخواسته در سطح ملی در موارد 28 گانه دستورالعمل مزبور است. این امر به معنی عدم نیاز به
گزارش، تيلیل ریشهای و مدیریت سایر وقایع ناخواسته درمان نیست و بایستی تمامی موارد وقایع ناخواسته ناشی از ارائه خدمات/مراقبت سلامت شناسایی، پیشگیری و
مدیریت شوند. اجرای دستورالعمل ابلاغی وقایع ناخواسته درمانی لازم الاجرا است و در شیوه نامه اعتباربخشی نیز بران تاکید شده است.
تیم رهبری و مدیریت با اتخاذ رویکرد عاری از سرزنش نابجا منطبق بر نگرش سیستمیك و فرهنگ منصفانه 1 ، گزارشدهی وقایع نواخواسته درمان را ترویج مینماید 2 . در
فرهنگ منصفانه، این موضوع در میگردد که کارکنان حرفهای واجد صلاحیت ممکن است دچار اشتباه شوند و حتی ممکن است رفتارهای متفاوت با هنجارهای سازمانی از
خود بروز دهند ولی بیمبالاتیها قابل پذیرش و تيمل نیست.
 بخشنامه ابلاغ شیوهنامه نظارتی در خصوص وقوع وقایع ناخواسته درمانی 3 شماره 29674 / 400 د مورخ 6 / 12 /

 وجود رویکرد عاری از سرزنش نابجا منطبق بر نگرش سیستمیك و فرهنگ ایمنی بیمار جهت ترویج گزارش دهی وقایع ناخواسته از سوی تیم رهبری و مدیریت
 شناسایی علل ریشه ای منجر به وقایع ناخواسته ایمنی بیمار اعم از وقایع ناگوار 1 ، موارد بدون آسیب 2 ، موارد نزدیك به وقوع 3
 تدوین دستورالعمل مشخص برای نيوه گزارش وقایع ناخواسته و آگاهی، نگرش مثبت و عملکرد مطلوب کارکنان نسبت به گزارش وقایع ناخواسته طبق دستورالعمل
 بررسی و تحلیل مستمر نتایج و روند گزارش دهی وقایع ناخواسته به منظور برنامه ریزی برای ارتقا ایمنی بیمار به صورت مدون
 طراحی و اجرای برنامه/مداخلات اصلاحی به منظور جلوگیری از رخداد وقایع مشابه بر اساس تحلیل علل ریشه ای وقایع ناخواسته
 نظارت و پایش برنامه مداخلات اصلاحی با روش های معتبر جهت ارتقا گزارش دهی
 اطلاع رسانی/ بازخورد اقدامات اصلاحی به گزارش کنندگان
 به مشارکت گذاشته شدن درسهای آموخته شده با سایر کارکنان و بخش های مرتبط
 استفاده از وقایع رخ داده به عنوان درس از گذشته به عنوان شواهد در برنامه ریزی و بازنگری برنامه ها و فرایندها
 وقایع ناخواسته ناشی از ارائه خدمات/ مراقبت سلامت شامل همه موارد محتمل است و ميدود به 28 کد تعریف شده در دستورالعمل ابلاغی شماره 29674 / 400 د مورخ
6 / 12 / 96 نیست. این دستورالعمل بر گزارش ملی 28 کد تاکید دارد. بدیهی است تمامی موارد وقایع ناخواسته ناشی از ارائه خدمات/مراقبت سلامت بایستی در سطح
بیمارستان شناسایی، پیشگیری و مدیریت شوند. طراحی و اجرای برنامه/مداخلات اصلاحی به منظور جلوگیری از رخداد وقایع مشابه به دو شکل ذیل است
1 . مداخلات/ اقدامات اصلاحی موردی به تفکیك وقایع ناخواسته رخ داده
2 . مداخلات/ اقدامات اصلاحی موضوعی به تفکیك نوع واقعه، رسته شغلی، بخش و مانند آن در خصوص وقایع تکرارشونده مشابه یا با احتمال بروز مجدد بالا
ابزار جهانی تریگر موسسه ملی سلامت 4 به راحتی و بدون استفاده از تکنولوژیهای پیچیده، با رصد آسیب ها و شامارش ماواردی کاه نبایاد رخ مای داد به شناسایی وقایع
ناخواسته احتمالی می انجامد. تریگرهای مراقبت سلامت، دارویی، جراحی، ویژه، پره ناتال و اورژانس تریگرهای مختلف موجود هستند که در زمینه تخمین میزان باروز وقایع
ناخواسته کمك کننده خواهند بود. برای مطالعه بیشتر در خصوص ابزار جهانی تریگر با کلید واژه مزبور جستجوی منابع توصیه می شود.
 نکاتی مهم در زمینه گزارش وقایع ناخواسته ناشی از ارائه خدمات/ مراقبت سلامت
1 . تیم مدیریت و رهبری بیمارستان پایبندی خود به رویکرد عاری از سرزنش نابجا منطبق بر نگرش سیستمیك و فرهنگ ایمنی بیمار در قباال گازار ش دهندگان و
رعایت محرمانگی را به کلیه کارکنان ابلاغ نموده است.
2 . گزارش ها از نظر روند گزارش دهی اعم از کیفیت و کمیت گزارش های واصله به تفکیك بخش/واحد، رسته شغلی دسته بندی ميرمانه شده در ارتقا گزارش دهی
مورد بهرهبرداری قرار گیرند.
3 . نظارت و پایش برنامه/مداخلات اصلاحی با روش های معتبر مانند انجام ممیزی بالینی و چرخه PDCA صورت گیرد.
4 . درسگیری از وقایع رخ داده و استفاده از آنها به عنوان شواهد در برنامه ریزی و بازنگری برنامه ها و فرایندها جزئی از فرهنگ جاری سازمانی است.
5 . درس های آموخته شده ترجیياً از طریق دانشگاه/دانشکده علوم پزشکی مربوطه با سایر بیمارستانها به مشارکت گذاشته شده/ منتشر میشوند.

 وجود برنامه مدون و در حال اجرا برای پایش اثربخشی ایمنی بیمار
 وجود برنامه عملیاتی مداخلات اصلاحی اثربخش برای ارتقا ایمنی بیمار
 تغییر مشهود در روند بهبود شاخص های ایمنی بیماران در سطح بیمارستان
در برنامه استراتژیك بیمارستان جهت پایش اثر بخشی برنامه های ارتقا ایمنی بیمارلازم است اهداف اختصاصی اسمارت تعیین و اجرا شود. پایش اثر بخشی برنامه های ایمنی
بیمار بر اساس روند شاخص های مربوط تفسیر میشود. شاخص های ایمنی بیمار در قالب کار گروهی و با سرپرستی مسئول فنی/ایمنی و پیگیری کارشناس هماهنگ کننده
ایمنی بیمار تعیین و تعریف شده و به تایید رئیس/ مدیر عامل بیمارستان رسیده و به بخش های مربوط اعلام میشوند. شاخص های ایمنی بیمار به صورت مرتب در بازه های
زمانی معین حداقل فصلی پایش و روند آنها توسط مسئول فنی/ ایمنی و کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار مورد تيلیل قرار میگیرد. شواهد موجود بایستی
نشان دهنده اجرای برنامه بهبود به منظور ارتقا شاخص های ایمنی بیمار باشد و مسئول فنی/ایمنی بر اجرای آنها نظارت نموده و توسط کارشناس هماهنگ کننده ایمنی
بیمار پیگیری و نتایج گزارش شود. نتایج اقدامات اصلاحی نیز بایستی به صورت مستمر توسط کارشناس هماهنگکننده ایمنی بیمار پیگیری و پایش شود.
اقدامات/ برنامه هایی که برای ارتقای کیفیت خدمات و ایمنی بیمار تعیین می شوند الزاماً نبایستی عناوین مزبور را داشته باشند. بلکه ضروری است، نتیجه نهایی آن منجر به
ارتقای ایمنی بیماران شود. منظور از اثربخشی اقدامات اصلاحی، مدیریت موثر ریسك اعم از حذف ریسك/ تعدیل/تخفیف یا انتقال آن است. انتظار میرود براساس نتایج
تحلیل ریشه ای وقایع ناخواسته علل بروز خطا مدیریت شوند.

 التزام تیم رهبری و مدیریت به اولویت بخشی، پشتیبانی و تامین منابع برنامه های ارتقای کیفیت خدمات و ایمنی بیمار
 شرکت فعال رئیس/مدیرعامل بیمارستان در بازدیدهای مدیریتی ایمنی بیمار و کمیته های مرتبط با موضوعات ایمنی
 تخصیص بودجه مناسب توسط تیم رهبری و مدیریت برای ارتقا ایمنی بیمار در برنامه ریزی عملیاتی
 تایید کارکنان و بیماران مبنی بر تعهد تیم رهبری و مدیریت بیمارستان به ارتقای مستمرکیفیت خدمات و ایمنی بیمار
 دریافت گزارشهای تحلیلی از روند ارتقای کیفیت خدمات و ایمنی بیماران از مسئول ایمنی بیمار توسط تیم رهبری و مدیریت
 دریافت گزارش های دوره ای از فعالیتهای مسئول فنی بیمارستان در زمینه ایمنی بیمار و پیگیری اجرای اقدام اصلاحی/پیشگیرانه منتج از گزارش های بررسی شده
 آگاهی و تسلط تیم رهبری و مدیریت به شاخص های کلیدی
 وجود شواهد بیان کننده تاثیر تصمیمات و اقدامات تیم رهبری و مدیریت در بهبود روند کیفیت خدمات و ایمنی بیماران در سطح بیمارستان
حضور فعال رئیس/مدیرعامل بیمارستان به ویژه در کمیته های مر و میر، طب انتقال خون، دارو و درمان و سایر کمیته های بیمارستانی که در آنها دغدغه های ایمنی بیمار
مطرح میشود ضروری است. همچنین انتظار میرود بودجه مشخص برای هریك از برنامه های عملیاتی مرتبط با ایمنی بیمار در بودجه سالیانه بیمارستان منابع لازم تخصیص
داده شود. در مواردی که نیاز به اقدام اصلاحی فوری برای رفع تهدیدات ایمنی بیمار یا ارتقا آن وجود دارد، پشتیبانی، تامین منابع لازم و پیگیری تیم رهبری و مدیریت
بیمارستان در این زمینه و ترتیب اثرِ به هنگام به گزارشهای مربوطه صورت پذیرد. تیم رهبری و مدیریت پس از دریافت گزارشهای اثربخشی هر یك از اقدامات/ برنامه های
ارتقای کیفیت خدمات و یا ایمنی بیمار، ضمن اتخاذ تصمیمات اصلاحی برای مواردی که اقدامات/برنامه  ها اثربخشی لازم را نداشته و یا اثربخشی کمتر از حد مورد انتظار باشد،
منابع مورد نیاز تامین و حمایت لازم به عمل آید.

 تدوین خط مشی و روش “مدیریت پیشگیرانه خطر 1 برای اجتناب از رخداد وقایع ناخواسته ناشی از ارائه خدمات/ مراقبت سلامت” با حداقل های مورد انتظار
 آگاهی، تعهد و عملکرد کارکنان مرتبط طبق خط مشی و روش مدیریت پیشگیرانه خطر
خط مشی و روش توسط تیم مدیریت و رهبری بیمارستان با مشارکت فعال مسئول فنی/ایمنی،کارشناس هماهنگ کننده ایمنی و مدیریت خطر و مسئول بهبود کیفیت و
سایر مسئولان تدوین و توسط رئیس/ مدیر عامل بیمارستان به مسئولان مربوط ابلاغ میگردد. در همین راستا جلسه مشتر بین مسئول فنی/ایمنی، کارشناس هماهنگ
کننده ایمنی و مدیریت خطر و مسئول بهبود کیفیت و مسئول مربوط مانند مدیر پرستاری، مسئول تجهیزات پزشکی، مدیر داروئی و …، موضوعات پیشنهادی با ميوریت
مسئول فنی/ایمنی پیشنهاد و تصویب، برنامه ریزی و اجرا میشود. مسئول بهبود کیفیت و کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بر روند اجرای خط مشی نظارت دارند. برای ارزیابی
پیشگیرانه خطر روشهای 3Rs / AFME 2 / HFMEA3 توصیه میشوند. روش ارزیابی احتمال خطر Rs شامل شناسایی احتمال خطرات، تيلیل احتمال خطرات، تعیین
مداخلات متناسب برای حذف/کنترل احتمال خطرات است. مسئول بهبود کیفیت و کارشناس هماهنگی ایمنی بیمار بر روند اجرای برنامه نظارت می نمایند. لازم به ذکراست
پایش مستمر نتایج حاصله بر عهده مسئول مربوط از جمله مدیر پرستاری، تجهیزات پزشکی، دارویی و سایر  است و مسئول بهبود کیفیت بر روند پایش نیز نظارت مینماید.

 آگاهی تیم مدیریت و رهبری بیمارستان از اصول فرهنگ ایمنی بیمار
 تعهد تیم مدیریت و رهبری بیمارستان به فرهنگ ایمنی بیمار در سطوح عملیاتی مختلف
 آگاهی و پایبندی کارکنان به اصول ایمنی بیمار
 ارزیابی فرهنگ ایمنی بیمار با روش معتبر در زمان بندیهای معین
 بررسی نتایج ارزیابی فرهنگ ایمنی بیمار توسط تیم رهبری و مدیریت و طراحی و اجرای اقدامات اصلاحی/پیشگیرانه/ برنامه بهبود در صورت لزوم
 ارزیابی اثر بخشی اقدامات اصلاحی/پیشگیرانه/ برنامه بهبود در زمینه فرهنگ ایمنی بیمار
 نهادینه سازی فرهنگ ایمنی بیمار به عنوان ارزش سازمانی در سطوح مدیریتی و عملکردی
فرهنگ ایمنی بیمار در یك سازمان، ميصول ارزشها، نگرشها، ادراکات، شایستگی ها، و الگوهای رفتاری فردی و گروهی است که تعهد به مدیریت ایمنی و سلامت سازمانی
و روش و کارآمدی آن را نشان میدهد. این فرهنگ حاکی از اعتماد دو طرفه است که در آن همه کارکنان میتوانند آزادانه در خصوص مشکلات ایمنی و چگونگی حال آنها
صحبت کنند بدون آن که ترسی از سرزنش غیرمنصفانه یا تنبیه داشته باشند.
 در صورت استقرار کامل فرهنگ ایمنی بیمار به عنوان ارزش سازمانی در بیمارستان شاهد اتفاقات مثبت ذیل هستیم
1 . سازمان از خطاهای گذشته تجربه کسب کرده و میآموزد.
2 . منابع مورد نیاز، ساختار مناسب و مسئولیت پذیری مطلوب جهت حفظ اثر بخشی سیستم ها تامین میشود.
3 . پیشگیری از خطاها برنامه ریزی و به نيو موثری انجام میشود.
4 . عوارض ناخواسته خطاها کاهش مییابد.
5 . تمامی کارکنان در قبال ایمنی خودشان، سایر کارکنان، بیماران و ملاقات کنندگان مسئولیت پذیرند.
6 . در نظر کارکنان، ایمنی بالاتر از اهداف اجرایی و مالی سازمان است.
7 . در نظر تیم رهبری و مدیریت، ایمنی بالاتر از اهداف اجرایی و مالی سازمان است.
8 . مدیریت سازمان به شناسایی، ارتباط و حل مشکلات مرتبط به ایمنی تشویق/ پاداش میدهد.
9 . گزارش دهی وقایع ناخواسته تبدیل به هنجار سازمان شده است.
10 . ایمنی بیمار در تمام سطوح عملکردی بیمارستان یك ارزش سازمانی نهادینه شده است.
 خصوصیات سازمانهایی با استقرار فرهنگ ایمنی بیمار
1 . امنیت روانی: افراد میدانند که دغدغه های آنان مورد استقبال قرار گرفته با احترام با ایشان رفتار میشود.
2 . رهبری فعال: رهبران سازمانی، فضایی خلق میکنند که در آن تمامی کارکنان به راحتی دغدغه های خود را بیان می نمایند.
3 . شفافیت: کارکنان برای اظهار و پافشاری 1 در قبال دغدغه های ایمنی احساس راحتی میکنند و اعتماد بالایی در زمینه یادگیری از مشکلات برای ارتقا دارند.
4 . انصاف: افراد برای خطاهای با منشا سیستمیك سرزنش یا تنبیه نمیشوند.
 سطوح فرهنگ ایمنی بیمار
سطح ) 1 (: فرهنگ سازمانی بیمار 2 چرا وقتمان روی ایمنی تلف کنیم!
سطح ) 2 (: فرهنگ سازمانی واکنشی 3 اگر اتفاقی بیفتد بالاخره یك کاری میکنیم!
سطح ) 3 (: فرهنگ سازمانی مبتنی بر سیستمها و ضوابط اداری 4 سیستمهایی برای مدیریت ایمنی مستقر داریم.
سطح ) 4 ( : فرهنگ سازمانی پیشگیرانه 5 همیشه نسبت به ریسكها هوشیاریم.
سطح ) 5 ( : فرهنگ سازمانی مولد 6 مدیریت خطر جز اصلی تمامی فعالیتهای سازمانی است.
بر اساس تيلیل وضعیت موجود، بیمارستان در یکی از سطوح پنج گانه فوق الذکر قرار میگیرد.

 نقش رهبری و مدیریت نسبت به ارتقا ایمنی بیماران
1 . التزام به اولویت بخشی، پشتیبانی و تامین منابع برنامه های ایمنی بیمار
2 . نگرش سیستمیك در قبال بروز وقایع ناخواسته
3 . اجتناب از اتخاذ رویکرد فردی و سرزنش نابجا و جلب مشارکت کارکنان در موضوعات ایمنی بیمار
4 . اقدامات اصلاحی و برنامه های بهبود کیفیت برای ارتقا ایمنی بیماران در مستندات مانند برنامه استراتژیك، برنامه های عملیاتی
5 . تایید کارکنان و بیماران میتوان مبنی بر تعهد تیم رهبری و مدیریت بیمارستان به مدیریت ایمنی بیمار
 نقش کارکنان نسبت به ارتقا ایمنی بیماران
1 . آگاهی کارکنان از مبانی و فرهنگ ایمنی بیمار
2 . آگاهی کارکنان از نقش و مسئولیت خود در بیمارستان در ارائه خدمات ایمن.
3 . اولویت بخشی به ایمنی بیمار در پیوست ارائه خدمات توسط کارکنان
4 . آگاهی کارکنان از روشهای اجرائی استاندارد ایمنی بیمار و متعهد به عمل بر اساس آن
5 . عدم وجود فضای سرزنش بین کارکنان به خاطر درخواست کمك، پرسش و یا بروز خطای انسانی
 استفاده از مدلهای رایج ایجاد فرهنگ ایمن مانند” هفت گام به سوی ایمنی بیمار 1
1 . ترویج ایجاد فرهنگ سازمانی عادلانه، ایمن و عاری از خطا.
2 . تبیین و تدوین اهداف معین و شفافی در ارتباط با موضوع ایمنی بیمار در بیمارستان و تاکید بر روی اجرای آنها
3 . ایجاد سیستمها و فرآیندهای مناسب برای شناسایی و ارزیابی مخاطرات در بیمارستان
4 . ارتقا سیستم گزارش دهی وقایع ناخواسته و اطمینان به کارکنان از سهولت و آسانی گزارش دهی وقایع و اتفاقات ناخواسته در سطح بیمارستان
5 . ایجاد و ترویج روشهای برقراری ارتباط باز و آزادانه با عموم مردم و جامعه و توجه به صحبتهای بیماران
6 . تشویق کارکنان به کسب تجربه در خصوص نيوه و چگونگی و علت وقوع اتفاقات ناخواسته با بکارگیری آنالیز علیتی
7 . نهادینه نمودن تجارب کسب شده در فرآیند گزارش دهی وقایع و اتفاقات ناخواسته با ایجاد تغییر در نيوه ارائه خدمات فرآیندها و سیستمها
هرشش ماه یکبار بیمارستان می تواند ارزیابی فرهنگ ایمنی بیمار را با استفاده از پرسشنامه معتبر و بومی برنامهریزی و انجام دهد. و پاس از بررسای نتایج ارزیابی فرهنگ
ایمنی بیمار در صورت نیاز برنامه بهبود/اقدامات اصلاحی/ پیشگیرانه برنامه ریزی و انجام شود.

 اولویت بخشی به ارتقا مستمر کیفیت خدمات در تصمیمات و اقدامات تیم رهبری و مدیریت، کمیته های بیمارستانی و مدیریت بخش ها / واحدها
 آگاه بودن کارکنان نسبت به مفاهیم و مصداقهای ارتقای کیفیت خدمات در واحد خود
 نهادینه شدن باورهای کیفی در بین مدیران و کارکنان بیمارستان در تمام سطوح عملکردی به عنوان یك ارزش سازمانی
 تعهد تیم مدیریت و رهبری بیمارستان به ارتقای فرهنگ ایمنی بیمار در سطوح عملیاتی مختلف
 آگاهی و پایبندی کارکنان به اصول ایمنی بیمار در سطوح عملیاتی مختلف
اولویت بخشی به ارتقا کیفیت خدمات در سطوح عملکردی یعنی در نظر تیم رهبری و مدیریت، ارتقا کیفیت مهمترین هدف اجرایی سازمان است. در چنین سازمانی انتظار
می رود در نظر کارکنان، ارتقا کیفیت مهمترین هدف اجرایی سازمان باشد. صیانت از کیفیت خدمات و ارتقای مستمر آن به عنوان ارزش سازمانی پایدار در بیمارستان نهادینه
شده و اقدامات و رفتارهای موردی مغایر کیفیت به عنوان ضد ارزش تلقی شده و موجب واکنش ميیطی میشود. از طرفی ارتقای کیفیت بدون لحاظ مدیریت ایمنی بیماران و
استقرار فرهنگ ایمنی موضوع الف- 1 – 6 – 9 مفهومی ندارد و این دو ارزش سازمانی همزمان و متقارن با یکدیگر در بیمارستان بسط و توسعه مییابند.
صورت جلسات متنوع بیمارستان در تمام سطوح مدیریتی قابلیت ردیابی تصمیمات همسو با ارتقا کیفیت را دارد و اقدامات تایید کننده اولویت بخشی به ارتقا کیفیت در
فرایندهای جاری، برنامه ها، نيوه تخصیص بودجه و نتایج عملکردی در تمام سطوح اجرایی و خدماتی بیمارستان قابل احصا است. ثبت ایده های ارائه شده توسط کارکنان
برای ارتقای کیفیت خدمات و بررسی و در صورت امکان اجرایی نمودن ایده های واصله و اخذ گزارش دوره ای دفتر بهبود کیفیت از نهادینه شدن مفاهیم کیفیت و ارتقای
کیفیت در واحدهای مختلف بیمارستان توصیه میشود.

 درنظر گرفتن محوریت بیمار در برنامه ریزیها و اقدامات مرتبط در حال انجام در بیمارستان
 برنامه ریزی و اجرای آموزشهای مرتبط با فرهنگ بیمار محوری در بیمارستان با هدایت تیم رهبری و مدیریت
 طرح ریزی و اجرای برنامه های تشویقی در راستای نهادینه کردن فرهنگ بیمار محوری
 دریافت گزارش های فصلی از ارزیابی ارائه خدمات به بیماران و انجام اقدامات مداخله ای در زمینه مغایرت ها و درصورت لزوم انجام اقدامات اصلاحی موثر
 استقرار فرهنگ بیمار محوری در تمامی سطوح مدیریتی و عملکردی بیمارستان
جایگاه بیماران در بسترهای تصمیم گیری و اجرایی در تمامی سطوح مدیریتی و عملکردی بیمارستان نشان دهنده استقرار فرهنگ بیمار محوری است. در همین راستا
صورت جلسات متنوع بیمارستان در تمام سطوح مدیریتی و اقدامات همسو با توسعه اخلاق حرفه ای و ترویج فرهنگ بیمار محوری در فرایندهای جاری، برنامه ها، نحوه تخصیص
بودجه و نتایج عملکردی در تمام سطوح اجرایی و خدماتی بیمارستان قابل احصا است. همچنین ارزیابی دسترسی بیمار به خدمات، استمرار خدمات به بیمار، آموزش به بیمار
و همراهان به وسیله شاخص رضایت سنجی بیمار قابل سنجش است. یکی از نشانه های بیمار محوری در بیمارستان تمایل و اشتیاق مدیران/مسئولان/کارکنان برای پاسخگویی،
راهنمایی و کمك به بیماران به عنوان یك فرهنگ سازمانی پایدار است.
توصیه میشود کمیته اخلاق بالینی با هدایت تیم رهبری و مدیریت، پیاده سازی و ارزیابی این استاندارد را برنامه ریزی نمایند. یکی از ابزارهایی که می تواند برای کسب
اطلاعات از رعایت اصل بیمار محوری در بیمارستان مفید باشد، پرسشنامه های رضایت سنجی از بیماران و همراهان است که به همین منظور طراحی شده باشد و یا در
پرسشنامه فعلی بیمارستان با سوالات متناسبی مورد ارزیابی قرار گیرد.

 برنامه ریزی و اجرای آموزشهای مرتبط با ترویج اخلاق بالینی و رفتار حرفهای در بیمارستان با هدایت تیم رهبری و مدیریت
 طرح ریزی و اجرای برنامه های تشویقی برای آگاهی، اجرا و ارزیابی اخلاق بالینی و رفتار حرفه ای توسط پرسنل مرتبط
 مشارکت فعال و برنامه ریزی توسط کمیته اخلاق بالینی برای ارتقای اخلاق بالینی و رفتار حرفه ای
 دریافت گزارش های فصلی از اقدامات انجام شده، تحلیل و ابلاغ اقدامات اصلاحی/پیشگیرانه و پیگیری اجرای آنها
 نهادینه شدن اخلاق بالینی و رفتار حرفهای در تمامی سطوح مدیریتی و عملکردی کارکنان بیمارستان
رفتار حرفه ای و رعایت اخلاق بالینی در سطوح رهبری و مدیریت، گام اول در ترویج اخلاق بالینی و رفتار حرفه ای در بیمارستان است که با حساسیت بالایی بایستی به آن
دقت شود. الگو سازی و معرفی اسوه ها و الگوهای اخلاق بالینی و رفتار حرفه ای به صورت دوره ای ترویج اخلاق بالینی و رفتار حرف های کمك کننده است. صورتجلسات متنوع
بیمارستان در تمام سطوح مدیریتی و اقدامات همسو با اخلاق بالینی و رفتار حرف های در فرایندهای جاری، برنامه ها، نحوه تخصیص بودجه و نتایج عملکردی در تمام سطوح
اجرایی و خدماتی بیمارستان قابل احصا است. همچنین ارزیابی دیدگاه بیماران در خصوص نحوه ارائه خدمات و کیفیت ارتباط با بیماران ، آموزش به بیمار و همراهان به
وسیله شاخص رضایت سنجی بیمار قابل سنجش است. همچنین بستر سازی اخلاق بالینی و رفتار حرفه ای میتواند باا تدوین الزامات ، دستورالعمل ها ، سیاست گذاری ها و
برنامه ریزیها در بیمارستان و نظارت بر اجرای آن ميقق میگردد. توصیه میشود کمیته اخلاق بالینی با هدایت تیم رهبری و مدیریت، پیاده سازی و ارزیابی این استاندارد را
برنامه ریزی نمایند.

 تعیین روشی برای تشریح نحوه نظارت بر رعایت حقوق گیرندگان خدمت و رعایت اصول اخلاق حرفه ای، تصویب و ابلاغ و اجرای آن
 نظارت شیوه مند، مستمر و موثر بر رعایت حقوق گیرندگان خدمت و رعایت اصول اخلاق حرفه ای
 تدوین و اندازه گیری شاخص های مرتبط با رعایت حقوق گیرنده خدمت و اخلاق حرفه ای با هدایت تیم رهبری و مدیریت و نظارت کمیته اخلاق بالینی
 تحلیل نتایج اندازه گیری شاخص  ها و اصلاح موارد عدم انطباق مرتبط با حقوق گیرنده خدمت و اخلاق حرفه ای در کمیته اخلاق بالینی
 انجام اقدامات اصلاحی/ برنامه بهبود بر اساس نتایج برررسی روند رعایت حقوق گیرندگان خدمت و رعایت اصول اخلاق حرفه ای
لازم است تیم رهبری و مدیریت بازدیدهای سرزدهای در تمام ساعات شبانه روز برای ارزیابی عملکرد کارکنان در خصوص رعایت حقوق گیرندگان خدمت انجام دهد. همچنین
برنامه ریزی طراحی سناریوهای نمونه ای به منظور شناسایی نقص های فرایندی و یا موردی در راستای احیای حقوق گیرندگان خدمت انجام شود.
 انواع شیوه ها و منابع نظارت
1 . نظارت میدانی تیم رهبری و مدیریت
2 . اخذ گزارش های محیطی از صندوق های ارتباط مردمی
3 . برنامه های ملاقات حضوری تیم رهبری و مدیریت و اخذ گزارش از گیرنده گان خدمت
4 . پیشنهادات و شکایات واصله مرتبط با حقوق گیرندگان خدمت و رعایت اخلاق حرفه ای
توصیه میشود کمیته اخلاق بالینی با هدایت تیم رهبری و مدیریت، پیاده سازی و ارزیابی این استاندارد را برنامه ریزی نمایند.

 شناسایی مواردی از مصادیق تعارض منافع ایجاد شده در سطح بیمارستان با منشور حقوق بیمار
 اطلاع رسانی این مصادیق به تمامی پرسنل بیمارستان
 ارائه و اجرای پیشنهادات پیشگیرانه برای جلوگیری از وقوع مصادیق تعارض منافع با رویکرد بیمار محوری با هدایت تیم رهبری و مدیریت
 طراحی و اجرای سیستم مدیریتی برای ثبت موارد گزارش شده در خصوص تعارض منافع
 انجام اقدامات اصلاحی در صورت وقوع مصادیق تعارض منافع با رویکرد بیمارمحوری
بروز مصادیقی از نقض حقوق بیمار به دلیل تعارض منافع شخصی، صنفی، گروهی و یا اقدامات سازماندهی شده برای تضییع حقوق بیماران مانند اخاذ وجاوه غیار قانونی از
بیماران، استفاده از اطلاعات و نقض محرمانگی/ حریم بیماران، خدمات القایی، هرگونه تبانی و معامله در زمینه دارو و تجهیزات و هدایت بیماران به سوی سایر بیمارستان ها با
هدف تامین منافع شخصی/گروهی و سایر موارد نقض کننده منشور حقوق بیماران بایستی با رویکرد بیمار محوری قاطعانه مدیریت شود. در غیر این صورت از مصادیق نقاض
حقوق بیماران و قوانین بالادستی وزارت متبوع تلقی خواهد شد. مصادیق تعارض منافع ایجاد شاده در ساطح بیمارستان بایستی بار اساس منشاور حقاوق بیمار ان در هار
بیمارستان و متناسب با شرایط بومی، نوع خدمات و تداخل و تضاد منافع ارائه دهندگان خدمت، شناسایی و به صورت پیشگیرانه به نفع بیماران کنترل شود. تعارض منافع
احتمالی و قابل پیش بینی در سطح بیمارستان بایستی ضمن اطلاع رسانی و حساس سازی کارکنان مرتبط به دقت و به نفع بیماران پیشگیری شود. توصیه می شود کمیته
اخلاق بالینی با هدایت تیم رهبری و مدیریت، پیاده سازی و ارزیابی این استاندارد را برنامه ریزی نمایند.

 وجود شواهدی مبنی بر مراقبت مستمر تیم مدیریت و رهبری از منشور حقوق بیماران
 پایش برنامه های تدوین شده یا در حال اجرای مرتبط با رعایت حقوق بیمار
 اصلاح موارد عدم انطباق موجود در برنامه های تدوین شده یا در حال اجرای مرتبط با حقوق بیمار
 ارائه گزارش از عدم انطباقهای بدست آمده و اقدامات اصلاحی مربوط در جلسه با مسئولان تمام واحدها
 نهادینه شدن احترام به حقوق بیماران در تمام سطوح عملکردی بیمارستان
در بیمارستانِ بیمارمحور هر برنامه، تصمیم، اقدام و رفتار سازمانی از اولویت های بیمار آغاز میشود. در این میان احترام به حقوق گیرندگان خدمت گام اول بیمار محوری است
و حمایت از گیرندگان خدمت اقدامی فعال در جهت اهداف مشتری مداری و بیمار محوری در بیمارستان است. اسقرار استاندارد الف- 1 – 7 – 4 پیش نیاز و یکی از مصادیق مهم
این استاندارد است. بایستی جلسات مربوط به ارائه گزارش در خصوص عدم انطباق های حقوق بیمار برگزار شود و کمیته اخلاق بالینی با هدایت تیم رهبری و مدیریت، پیاده
سازی این استاندارد را برنامه ریزی نماید. جایگاه بیماران در بستر برنامه ریزی، تصمیم سازی و تصمیم گیری و ارائه خدمات بیاان کنناده میزان ارزش بیمار در بیمارستان و
ارزش گذاری به حقوق بیمار و بیمار محوری است. تدوین منشور حقوق بیمار با بندهای مفصل و چاپ و نصب آن نقطه آغاز احترام به حقوق گیرندگان خدمت است و نهادینه
بودن این ارزشها در سازمان مد نظر این استاندارد است.

 تهیه روش مدون برای تشریح نيوه رعایت اصول حرفه ای و اخلاق بالینی در بیمارستان
 اطمینان از پایبندی کارکنان بر اصول حرفه ای در مشاغل بالینی
 پایش اجرای موارد مرتبط با رعایت اصول حرفه ای و اخلاق بالینی در بیمارستان
 ارائه گزارش از عدم انطباق های بدست آمده از پایش به تیم رهبری و مدیریت
 انجام اقدام اصلاحی/ پیشگیرانه در موارد عدم انطباق
 نهادینه شدن رعایت اصول رفتار حرفه ای و اخلاق بالینی در تمام سطوح عملکردی بیمارستان
روش مدون برای تشریح نيوه رعایت اصول حرفه ای و اخلاق بالینی در بیمارستان بایستی در سه حیطه اخلاق حرفه ای تیم پزشکی در ارتباط با بیمار،ارتباط با همکاران، و
ارتباط با جامعه تدوین، اجرا و پایش شود. شناسایی مبانی اخلاق حرفه ای در تمامی گروه های شغلی و برنامه ریزی جهت ارتقای آن در همه سطوح سازمان گام اول در مسیر
تحقق این استاندارد است. تمامی مشاغل در ارتباط مستقیم با بیماران و مراجعین در گروه های پزشکی و غیر پزشکی در الویت برنامه ریزی و اقدام قرار گیرند.
 موارد مرتبط با حیطه اخلاق حرفه ای تیم پزشکی در ارتباط با بیمار عبارت است از
1 . مشارکت بیمار در تصمیم گیری های مرتبط با درمان بیمار و اخذ رضایت آگاهانه از بیمار
2 . رعایت احترام به بیمار و همراهی وی و رعایت احترام به عقاید بیمار، رعایت حریم خصوصی
3 . اجرای دستورالعمل بیمارستان درمعاینه بیماران غیرهم جنس
4 . ارائه آموزش کافی بیمار
5 . رعایت حقوق بیمار در پژوهش
6 . عدم بهره جویی پزشکان در رابطه با بیمار
7 . برخورد حرفه ای با بیمار و همراهان متعارض
8 . عدم تحمیل هزینه بی مورد و عدم تبعیض در ارائه مراقبت به بیمار
9 . اجرای کوریکولومهای پزشکی در خصوص سطح و نوع ارائه خدمت توسط پزشك
10 . بازخورد به سیستم در جهت ارتقای کیفیت خدمات
11 . اولویت بخشی به منافع سلامت بیمار
12 . صداقت تیم پزشکی با بیمار و ارائه اطلاعات مناسب به بیمار و بروز مسائل اخلاقی و قانونی
 موارد مرتبط با حیطه اخلاق حرفهای تیم پزشکی در ارتباط با همکاران عبارت است از
1 . میزان پاسخگویی پزشکان به یکدیگر و به تیم رهبری و مدیریت بیمارستان
2 . برخورد مناسب در زمان بروز اختلاف و یا بی احترامی تیم پزشکی
3 . حضور به موقع و در دسترس بودن پزشکان آنکال و پاسخگویی به فراخوان ها
4 . زمان بندی مناسب و عدم اتلاف وقت تیم پزشکی
5 . انتقال نوع دوستانه دانش و تجربه به سایر همکاران
6 . عدم بهره کشی مازاد بر روال های موجود از دیگر همکاران فراگیران، پرستاران، همکاران جوان
7 . برخورد مناسب در مواجهه تیم پزشکی با سو رفتار جزیی و جدی همکار و مواجهه با ناتوانی و بیماری همکار
8 . درخواست کمك از همکاران در ارائه بهتر خدمت به بیمار.
 موارد مرتبط با حیطه اخلاق حرفه ای تیم پزشکی در ارتباط با جامعه عبارت است از
1 . همکاری نوع دوستانه در بروز سوانح و حوادث جمعی
2 . بهبود در دسترسی به خدمات
3 . ارائه صادقانه گزارش ها و گواهی های پزشکی
4 . رعایت شان حرفه پزشکی در شبکه  های اجتماعی
5 . برخورد مناسب با بیماران دچار انگ اجتماعی 1 کمیته اخلاق بالینی با هدایت تیم رهبری و مدیریت، پیاده سازی این استاندارد را برنامه ریزی نمایند.

 تعیین دامنه بهینگی استفاده بهینه از ظرفیت تخت های بستری عادی، با رعایت اصول کیفیت و ایمنی
 تعریف شاخص های مورد نظر برای بهینگی توسط تیم رهبری و مدیریت
 شناسایی منابع گردآوری داده های لازم برای محاسبه بهینگی استفاده از تخت های بستری عادی
 تعریف ساز و کار نحوه ثبت و انتقال و محاسبه بهینگی و حد مورد انتظار/مطلوب برای شاخص های تعریف شده توسط تیم رهبری و مدیریت
 اندازه گیری بهینگی از طریق پایش نحوه گردش تخت بستری عادی
 تفسیر و تحلیل نتایج و روندها تحت هدایت تیم رهبری و مدیریت
 شناسایی و پیش بینی شرایط خاصی که ممکن است روی بهینگی تاثیر بگذارد
 طرح ریزی اقدامات/برنامه های بهبود تيت هدایت تیم رهبری و مدیریت و اجرای اقدامات/برنامه های بهبود با مدیریت مدیر تخت 1
 سنجش و تيلیل و کنترل عوامل مخدوش کننده بهینگی تيت هدایت تیم رهبری و مدیریت
 فعالیت بیمارستان و ارائه خدمت به بیماران بستری عادی با حداکثر ظرفیت تختهای مصوب
بهینگی یا بهینه بودن نیازمند یك مرجع است، مهمترین مرجع برای بهینگی، کارآیی یا نسبت درآمد به هزینه یا سود به ازای بخشها یا حتای باه ازای پزشکان است . در
بیمارستان می توان ضریب اشغال تخت را هرچند کفایت نمی کند هم مرجع گرفت. بنابراین اولین اقدام تعریف این است که بهینه بودن نسبت به کدام مرجع در نظر گرفته
شده است. مشخصات شاخص/شاخصهای بهینگی تهیه شود، یعنی دامنه بهینگی تعیین گردد )بطور مثال اگر نسبت درامد به هزینه باشد دامنه بهینگی بین 05 / 1 تا 15 / 1 ، و
یا اگر ضریب اشغال تخت مورد نظر است دامنه بهینگی بین 80 تا 90 درصد است( و الگوی تفسیر دامنه به دست آمده تعیین شود. سپس منابع گردآوری داده های لازم بارای
مياسبه بهینگی را شناسایی کرده و مکانیسم )ساز و کار( ثبت و انتقال و مياسبه تعریف شده و دادههای مربوط به آن مرجع گردآوری گردد. سپس در دورههای مشخص شده
اندازه گیری شده و تفسیر شود. عوامل و شرایط خاصی که ممکن است روی بهینگی تاثیر بگذارد، باید بصورت جداگانه شناسایی و پیش بینی و برنامه ریزی شود و تااثیر عوامل
مخدوش کننده بهینگی بصورت جداگانه سنجش و تحلیل گردد. مدیر تخت طبق دستورالعمل ابلاغ شده وزارت بهداشت، فعالیت نموده و در بیمارستانهایی که مدیر تخت،
سوپروایزر نباشد اقدامات با همکاری دفتر پرستاری و واحدهای مرتبط انجام میشود. در جلسات کمیته های مرتبط راهکارهای استفاده بهینه از تخت های بستری عادی بررسی
و برنامه ریزیهای لازم صورت پذیرد. تعیین دامنه و شاخص های بهینگی و همچنین تيلیل نتایج مربوط به اندازه گیری این شاخصها ، می تواند در کمیته اقتصاد درمان
بیمارستان با هدایت تیم رهبری و مدیریت بررسی شود. استفاده از ظرفیتهای خالی تختهای بستری در جذب گردشگران سلامت توصیه میشود.

 تعیین دامنه بهینگی استفاده بهینه از ظرفیت تختهای بستری در بخشهای ویژه، با رعایت اصول کیفیت و ایمنی
 تعریف شاخص های مورد نظر برای بهینگی توسط تیم رهبری و مدیریت
 شناسایی منابع گردآوری داده های لازم برای مياسبه بهینگی استفاده از تخت های ویژه
 تعریف ساز و کار نحوه ثبت و انتقال و محاسبه بهینگی و حد مورد انتظار/مطلوب برای شاخص های تعریف شده توسط تیم رهبری و مدیریت
 اندازه گیری بهینگی از طریق پایش نحوه گردش تخت های بستری ویژه
 تفسیر و تحلیل نتایج و روندها تحت هدایت تیم رهبری و مدیریت
 شناسایی و پیش بینی شرایط تاثیر گذار بر بهینگی
 طرح ریزی اقدامات/برنامه های بهبود تيت هدایت تیم رهبری و مدیریت و اجرای اقدامات/برنامه های بهبود
 سنجش و تيلیل و کنترل  عوامل مخدوش کننده بهینگی تيت هدایت تیم رهبری و مدیریت
 رعایت اندیکاسیونهای تعیین شده توسط بیمارستان برای پذیرش بیماران از نظر اورژانسی و پرخطر بودن در بخش های ویژه
 فعالیت بیمارستان و ارائه خدمت به بیماران با حداکثر ظرفیت تختهای ویژه مصوب
 تعامل و مشارکت برای جذب بیماران خارج از بیمارستان نیازمند به بستری در بخش های ویژه از طریق ستاد هدایت دانشگاه
 وجود روش معینی برای بررسی علت و تعیین تکلیف بیماران با بستری طولانی مدت یا خارج از اندیکاسیونهای پذیرش در بخشهای ویژه
منظور از تختهای ویژه در این سنجه، تختهایی است که هر ساله تعرفه آن توسط هیاات ميتارم وزیاران تعیاین و ابالاغ مای شاود. در ساال 1398 ایان تخت ها شامل
CCU,PICU,NICU ها و ICU ها اعلام شده است.

 بررسی وضعیت موجود فضاهای درمانی با در نظر گرفتن ضوابط وزارت بهداشت و سازمانهای بالادست
 مطرح کردن موارد عدم انطباق و اولویت بندی برای اصلاح در جلسات تیم رهبری و مدیریت با حضور مسئول ایمنی بیمارستان
 آگاهی تیم رهبری و مدیریت از عدم انطباق های فضاهای درمانی و اولویتهای اصلاح
 تعیین و انجام اقدامات اصلاحی برای موارد اولویت دار
 تهیه گزارش تحلیلی از اقدامات انجام گرفته
 رعایت استانداردهای کتاب بیمارستان ایمن در طراحی و راه اندازی بخشها/واحدهای جدید بیمارستان
 مدیریت نگهداشت فضاهای درمانی مطابق برنامه زمانبندی شده و نظارت بر حسن اجرای آن توسط تیم رهبری و مدیریت
منظور از فضاهای درمانی، فضاهایی است که برای ارائه خدمات تشخیصی و درمانی در بیمارستانها استفاده میشود و فضاهای اداری در این دسته بندی قرار نمی گیرد. برای
مدیریت بهتر فضاهای درمانی، لازم است اقدامات درمانی و تشخیصی مورد استفاده در بیمارستان تعیین و فرآیند آن خدمت با رعایت ضوابط مربوط و رعایت اصول کیفیت و
ایمنی بیمار بصورت شفاف برای همه افراد درگیر در ارائه آن خدمت تفهیم شود. از روشهای گرافیکی و متنی برای رسیدن به مفاهمه می توان استفاده کرد. سپس نقاش ها ،
وظایف، الگوی اندازهگیری و ارزیابی عملکرد فرآیند با توجه به ویژگیهای فضای تشخیصی درمانی موجود مورد توافق قرار گیرد و در صورت لزوم ویژگیهاای فضاای درماانی
منطبق با فرآیند بازآرایی میشود. اتاقهای درمان، اتاقهای تمیز و کثیف و سایر فضاهای درمانی مد نظر این استاندارد است.
توصیه میشود همه کسانی که به نيوی در مدیریت یا نگهداشت و یا کاربری از فضاهای تشخیصی و درمانی موجود در بیمارستان درگیر هساتند، از استانداردهای فیزیکی،
تاسیساتی و تجهیزاتی ابلاغی وزارت بهداشت در مورد فضاهای درمانی موجود در بیمارستان اطلاع کافی داشته باشند و برای انطباق هرچه بیشتر این فضاها با ضوابط و
استانداردهای ابلاغی برنامه ریزی و اقدام نمایند.

 تعیین دامنه بهینگی و شاخصهای مورد نظر برای بهینگی اتاق عمل توسط تیم رهبری و مدیریت
 شناسایی منابع گردآوری دادههای لازم برای مياسبه بهینگی استفاده از تختهای اتاق عمل
 تعریف ساز و کار ثبت و انتقال و مياسبه بهینگی و حد مورد انتظار/مطلوب برای شاخص/شاخصهای تعریف شده توسط تیم رهبری و مدیریت
 اندازه گیری بهینگی، تفسیر و تيلیل نتایج و روندها تيت هدایت تیم رهبری و مدیریت مثلا پایش گردش تخت اتاقهای عمل
 شناسایی و پیش بینی شرایط خاصی که ممکن است روی بهینگی تاثیر بگذارد توسط تیم رهبری و مدیریت
 طرح ریزی اقدامات/برنامه های بهبود تيت هدایت تیم رهبری و مدیریت با رعایت اصول کیفیت و ایمنی مطابق با کتاب بیمارستان ایمن
 اجرای اقدامات/برنامه های بهبود با مدیریت مدیر تخت با رعایت اصول کیفیت و ایمنی مطابق با کتاب بیمارستان ایمن
 سنجش و تيلیل عوامل مخدوش کننده بهینگی تيت هدایت تیم رهبری و مدیریت
 بررسی لیست اعمال جراحی روزانه بر اساس تعداد اتاق های عمل بیمارستان با احراز خالی بودن یك اتاق برای موارد اورژانسی
 تعیین حداقلهای لازم برای انجام اعمال جراحی اعم از نیروی انسانی، تجهیزات، زمان، مشاورهها و سایر منابع از جمله رزرو خون، رزرو تخت ویژه، پروتز و …
 تنظیم و اجرای برنامه زمانبندی اتاق عمل بر اساس حداقل های تعیین شده
معادل تمام وقت « در استفاده بهینه از اتاق عمل، مرجع عبارتست از محاسبه نسبت مدت زمان استفاده از اتاق عمل به 1 در هریك از اتاق عمل ها. لذا ابتدا باید ظرفیت قابل »
استفاده اتاق عمل معادل تمام وقت با در نظر گرفتن ظرفیت ذخیره فوریتها و اورژانس و نیز اقدامات کیفیت و ایمنی بیمار محاسبه گردد. سپس هر عاملی که موجب کاهش
این ظرفیت میشود شناخته شده و برای برطرف کردن یا به حداقل رساندن ریسكها و آثار آنها برنامه ریزی شود مانند تخصیص زمان اتاق عمل برای پزشکان خاص یا
تخصص خاص، ظرفیت ریکاوری، آمادگی ستها و CSSD ، نیروی انسانی، تاسیسات و …. ضروری است برنامه ریزی برای تخصیص اتاق عمل برای انجام اعمال جراحی با توجه
به عوامل متعدد مانند مدت زمان جراحی، مدت زمان آماده سازی مجدد اتاق عمل، و … به نيوی باشد که شاخص بهینگی را به حداکثر مقدار قابل حصول نزدیکتر کند.
کنسلی اعمال جراحی و مدت زمان انتظار بیماران برای جراحی از شاخص های مهم در نشان دادن اجرای مناسب برنامه زمانبندی اتاق عمل است. تعیین دامنه و شاخصهای
بهینگی و همچنین تيلیل نتایج مربوط به اندازه گیری این شاخص ها، می تواند در کمیته اقتصاد درمان بیمارستان با هدایت تیم رهبری و مدیریت بررسی شود.

 تعیین و اندازه گیری شاخص های مناسب برای محاسبه زمان مورد انتظار بیماران در ارائه خدمات مختلف
 تفسیر و تحلیل نتایج و روند اندازه گیری ها و ارائه اقدامات اصلاحی
 نظارت بر نحوه ارائه خدمات مورد نیاز شبانه روزی بیماران
 نظارت بر اجرای دستورالعمل ابلاغی آنکالی و بخشنامه ابلاغی مقیمی در خصوص بازه زمانی تعریف شده
 پیگیری امور بیماران و رفع موانع و عدم انطباق های فرآیندی به صورت پیش گیرانه به منظور تسهیل و تسریع خدمات پزشکی بیماران
از شاخصهای مهم در اندازه گیری زمان ارائه خدمات میتوان به مواردی چون زمان اولین ارزیابی بیماران توسط پزشکان و پرستاران و همچنین زمان تریاژ بر اساس سطوح
مختلف تریاژ، فاصله زمانی تریاژ تا ویزیت بیماران توسط پزشك و …. اشاره کرد که ضروری است با در نظر گرفتن شارایط بیمارستان و خدمات ارائه شاد ه، از شاخص های
تکمیلی مناسب برای اندازه گیری زمان ارائه خدمات استفاده شود. توصیه می شود پیگیری امور بیماران به صورت پیشگیرانه و ارزیابی های فرایندی توسط دفاتر رسیدگی به
شکایت برنامه ریزی شده و از طریق تعامل موثر با تیم پزشکی و واحدهای مختلف بیمارستان روند ارائه خدمات را تسریع و تسهیل نمایند.

 شناسایی موارد بستری مجدد بدون برنامه ریزی قبلی طی یك ماه پس از ترخیص از بیمارستان
 پایش روند شاخص بستری های مجدد در کل و به تفکیك عناوین مختلف مانند بخش، سرویس تخصصی، تشخیص نهایی بیماری، پروسیجرها
 بررسی علل بستری مجدد و انجام تحلیل ریشه ای علل توسط تیم های مربوطه
 انجام اقدامات اصلاحی موثر بر اساس نتایج بررسی ها و پایش نتایج اقدامات توسط تیم های مربوطه
منظور از بستری مجدد در این سنجه، بستری ناخواسته بیمار بدون برنامهریزی قبلی 1 به هر علت در طی یك ماه بعد از آخرین ترخیص میباشد. علت یا تشخیص هنگام
بستری مجدد میتواند مرتبط یا غیرمرتبط با تشخیص نهایی هنگام آخرین ترخیص بیمار باشد. بیمارانی که با برنامه ریزی قبلی برای ادامه سیر درمان مراجعه می نمایند و نیز
بیماران روانپزشکی، شیمی درمانی و دیالیز شامل این تعریف نمیشوند. به منظور شناسایی موارد بستری مجدد، واحد مدیریت اطلاعات سلامت به صورت روزانه از ساامانه
اطلاعات بیمارستانی در خصوص موارد بستری روزانه که طی 30 روز گذشته در بیمارستان بستری بوده اند گزارش اخذ نموده، اطلاعات را به مسئول فنی/ایمنی بیمار اعلام
می نماید. علاوه بر مشخصات هویتی و دموگرافیك این بیماران، تاریخ بستری و ترخیص قبلی، تشخیص نهایی هنگام ترخیص قبلی، سرویس های بستری و بخش قبلی نیاز
جز اطلاعات استخراج شده میباشد. با پیشنهاد کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار، اعضای تیم تيلیل ریشه ای و نیز اعضای تیم اقدام اصلاحی از بین کارکنان بالینی
مرتبط اعم از پزشك معالج، پرستاران و سرپرستاران مرتبط، سوپروایزر آموزشی، مددکار، پزشك معتماد ترجیياا دًر سارویس تخصصای مرباوط و سایر کادر بالینی و
مدیریتی/اجرائی مرتبط انتخاب شده واقدام اصلاحی/ برنامه بهبود در خصوص مدیریت/ کاهش وقوع بستری مجدد صورت می پذیرد. تحلیل ارتباط بین ایمان بودن ترخیص
موضوع سنجه ب- 1 – 12 – 1  و بستری مجدد حائز اهمیت کلیدی میباشد.
شاخص بستری مجدد عبارت است از تعداد موارد بستری مجدد طبق تعریف بر تعداد موارد ترخیص در بازه زمانی مشخص. موارد فوت و ارجاع به سایر مراکز از موارد
ترخیص قید شده در مخرج کسر مستثنی میشوند. با عنایت به تاثیر گذاری مولفه های بیرونی مانند شرایط اجتماعی/ اقتصادی بر ادامه روند مراقبت و درمان، نقاش مددکار
اجتماعی و مشارکت فعال ایشان در پیشگیری از بستری های مجدد مورد توجه ویژه قرار گیرد.

 اجرای صيیح روند ثبت ترخیص با رضایت و میل شخصی و ثبت دقیق علت هر یك از موارد
 تهیه فهرستی از علل و عوامل ترخیص با رضایت و میل شخصی و تفسیر و تحلیل نتایج، علل و روند تکرار علت ها
 طرح ریزی و اجرای اقدامات اصلاحی/ پیشگیرانه برای عواملی که می تواند منجر به ترخیص با رضایت با میل شخصی شود
 بهبود روند ترخیص با رضایت و میل شخصی بر اساس اقدامات اصلاحی برنامه ریزی شده
ترخیص با رضایت و میل شخصی پنجره ای باز به سوی برخی ناکارامدی های بیمارستان است و هریك از مراکز بایستی ضمن دقت فراوان به ثبت دقیق علل و عوامل که
معمولا به درستی ثبت نمی شود، علل و عوامل ناکارامدی یا عدم رضایت بیماران خود را شتاسایی و ضمن تحلیل اقدامات اصلاحی/ برنامه بهبود، برنامه ریزی و انجام دهد.

 تعیین دامنه بهینگی و شاخص های مورد نظر بهینگی برای مشارکت گروه های پزشکی در خدمات سرپایی
 شناسایی منابع گردآوری داده های لازم برای مياسبه بهینگی مشارکت گروه های پزشکی در خدمات سرپایی
 تعریف ساز و کار ثبت و انتقال و محاسبه بهینگی و حد مورد انتظار/مطلوب برای شاخص های تعریف شده
 اندازه گیری بهینگی، تفسیر و تحلیل نتایج و روندها برای مشارکت گروه های پزشکی در خدمات سرپایی
 شناسایی و پیش بینی شرایط خاصی که ممکن است روی بهینگی گروه های پزشکی تاثیر بگذارد
 طرح ریزی و اجرای اقدامات/برنامه های بهبود با توجه به نتایج بدست آمده در مراحل بالا
 سنجش و تحلیل و کنترل عوامل مخدوش کننده بهینگی مشارکت گروه های پزشکی در خدمات سرپایی
 برنامه ریزی و اجرای اقدامات تشویقی برای بهینه سازی استفاده از ظرفیت گروه های پزشکی
در مورد بهینگی استفاده از ظرفیت گروه های پزشکی علاو بر مشارکت در توسعه خدمات سرپایی مواردی مانند اورژانس، خدمات تشخیصی و بخش های بستری و سایر
مشارکت های گروه پزشکی مطرح است که در صورت تعیین معادل تمام وقت 1 برای هر یاك از واحدهای پایش گفت، تصمیم گیری مسئولان ارشد بیمارستان را باری
برنامه ریزی و اجرای اقدامات مناسب تسهیل میسازد.

ثبت اطاعات حسابداری و سامانه اطاعات حسابداری مناسب
 انجام کنترل های داخلی حسابداری مطابق با استانداردهای مرتبط
 هزینه کرد منابع و بودجه های عملیاتی تخصیصی مطابق اهداف برناهم های ابالغی مربوط
 پاسخگویی رئیس و مدیر بیمارستان در مقابل هزینه کرد صحیح بودجه و اعتبارتا تخصییص
منابع مالی بیمارستان شامل ردیف های بودجه ای، کمك های برنامه ای از طرف وزارت بهداشت است. لازم است نظام ثبت اطاعات حسابداری متناسب و سامانه اطلاعات
حسابداری منطبق با آن نظام به نحوی که اطلاعات رخدادهای مالی براساس عملیات برنامه ها را ثبت کند. کنترل داخلی در حسابداری مطابق استانداردهای حسابداری انجاما
می شود. مدیر مالی گزارش های تقسیری و تحلیلی ماهانه از رخدادهای مالی و انطبقاق با برنامه های مصوب تهیه کرده و در اختیار تیم رهبری و مدیریت قرار میگیرد
تیم رهبری و مدیریت و مدیر مالی ضمن بررسی انحراف از بودجه و دلیل آن اقدامات لازم برای انطباق عملکرد بودجه منطبق با مقدار منابع مالی و بودجه مصوب طراحی و
ابلاغ می کند. رئیس و مدیر بیمارستان مسئولیت هزینه کرد صحیح بودجه و اعتبارات تخصییص را بر عهده دارند

شناسایی کانون های درآمدی بیمارستان و تعیین/برآورد ظرفیت تولید درآمد در هر یك از کانونها در چارچوب قوانین و مقرارات مربوط
 تعیین عوامل موثر بر افزایش/کاهش تولید و وصول درآمد در هر یك از کانونها ی شناسایی شده
 /تعیین مقدار درآمد تحقق یافته وصول شده در هر یك از کانونها ی شناسایی شده
 تحلیل و شناسایی علل کاهش تحقق/وصول درآمدها در هر یك از کانونها ی شناسایی شده
 برنامه ریزی و اقدام برای از بین بردن علل کاهش و تقویت علل فزایش تحقق/وصول درآمدها
 ممانعت از هرگونه تاثیر منفی سیاست های مالی، درآمدزایی و صرفه جویی ها بر ایمنی بیماران
برای افزایش درآمد بیمارستان ابتدا باید کانونها ی درآمدی را شناسایی نمود سپس ظرفیت تولید درآمد در هریك از کانون ها را با استفاده از مدل های پیش بینی (مانندا
سری زمانی، مطالعه فرآیند، و …) تعیین نمود. پس از شناسایی و تحلیل عوامل موثر بر تيقق و وصول درآمد و یا عوامل زا دست رفتن درآمد، مدل تولید درآمد در هر کانون
تهیه شود. سپس درآمد تحقق یافته در هریك از کانونها در بازه زمانی مناسب محاسبه شده و با مقدار مطلوب در همان بازه مقایسه شده و دالیل اختلاف شناسایی شده و
برای کاهش اثر یا از بین بردن دلیل کاهنده درآمد برنامه ریزی .شده و اقدام صورت گیرد سیاستها و برنامه های مربوط به افزایش درآمد بیمارستان در بخش های کلینیک  و
پاراکلینکی ی مانند پذیرش بیماران و ترخیص نآ اه به نيوی باشد که با کاهش در کمیت و کیفیت به تهدید ایمنی بیماران منرج ن .شود در اولویت بندی پذیرش بیماران فوریت
و وضعیت بالینی بیمار اولویت داشته به هیچ وجه تابع میزان صرفه جویی/درآمد بدست آمده از ناحیه نوع بیماری، مدت اقامت بیمار یا پروسیجر درمانی و … .باشد افزایش
حجم ارائه خدمات و تالش در جهت سرعت بخشی بدین امر مانند کاهش پرتی زمان در اتاق عمل و افزایش تعداد پرو سیجرها نباید باعث نادیاده گرفتاه شادن اساتانداردها و
مبانی ایمنی بیمار شود . برای مثال به چك لیست جراحی ایمن، شناسایی بیماران و یا انتقال غیر ایمن بیماران اشاره یم .گردد ترخیص بیماران بایستی تا زمان اطمینان از
عدم تهدید ایمنی بیمار انجام نشود

اهمیت مقدار و تعیین سهم کمک های خیرین در برنامه گوناگون بیمارستان در 5 سال اخیر و هدف گذاری برای سالهای آینده
 تصویب برنامه های توسعه ای و سایر برنامه هایی که تامین بخشی از منایع مالی آن متکی به خیرین است
 تدوین و اجرای برنامه های تبلیغی و ترویجی برای جذب خیرین بیشتر و کمكهای بیشتر از خیرین
 همکاری موسسه های خیریه به منظور شناسایی نیازهای بیماران و اولویت های توسعه بهسازی و خدمات با واحد مددکاری
 تامین هزینه درمان مددجوینا بی بضاعت براساس اسناد هزینه یا صورتحساب صادره از سوی امور مالی یا حسابداری با هماهنگی مددکاری
 تامین هزینه های ساخت و تجهیز بیمارستان و درمانگها های تخصصی با تایید تیم رهبری و مدیرتی
 تامین منابع بازسازی و بهسایز بیمارستان با تایید تیم رهبری و مدیرتی
 تهیه گزارش های تحلیلی مالی در تامین کمك های مالی و سرمایه یا از سوی خیرین
الزم است ابتدا مقدار منابع مالی خیرین/مشارکت های  مردمی و سهم آنها در تامین سرمایه/تولید درآمد بیمارستان در طی چند سال اخیر شناسایی شده و برای سالهای
بعدی هدف گذاری شود. اعتبارات مناسب و زمانبندی شده برای برنامه های توسعه ای بیمارستان که به تصویب مراجع بالا دست ذیصالح رسیده باشد، تهیه می شود. برنامه های
مصوب و زمانبندی تامین مالی بر حسب سلایق خیرین شهرستانی/استانی به ایشان اعالم شده و تقاضای همکاری می گردد. تمامی رخدادهای مالی در سامانه حسابداری درج
شده و مدیر مالی گزارشهای تفسیری و تحلیلی فصلی در تامین و مصرف اعتبارات به مجمع خیرین و تیم رهبری و مدیریت بیمارستان ارئه میکند . همچنین لازم است
فهرست هزینه های انجام شده و گزارش نهایی در خصوص ترخیص بیمار که ممهور به مهر حسابداری بیمارستان می باشد را تهیه و در پرونده درج شود . برگزاری جلسات
منظم با خیرین و موسسات خیریه در بیمارستان توسط تیم رهبری ومدیریت بیمارستان صورت پذیرد. همچنین بکارگیری کارشناسان مددکاری اجتماعی مجرب برای جذب
همکاری خیرین توصیه میشود.

 گزارش تفصیلی از هزینه تمام شده برای هر یك از خدمات گلوبال انجام شده در بیمارستان
 تعیین مقدار حداقل و حداکثر و میانگین هر یك از اجزای خدمت مواد مصرفی، دارو، زمان، … در خدمات گلوبال
 گزارش هزینه تمام شده خدمات گلوبال ارائه شده توسط هر یك از پزشکان و تعیین میزان انيراف از مقدار پایه کم یا زیاد و تاثیر آن در کیفیت خدمات
 تدوین و اجرای برنامه های انطباق میانگین هزینه تمام شده خدمات گلوبال در بیمارستان با تعرفه ابلاغی
 عدم کاهش کمیت و کیفیت خدمات و عدم هرگونه تهدید ایمنی بیماران به دلیل مدیریت هزینه ها در خدمات گلوبال
 ملاحظات مهم در استمرار کیفیت و ایمنی بیماران در برنامه های مدیریت هزینه
1 . تامین/تعدیل نیروی انسانی به نحوی نباشد که با کاهش در کمیت و کیفیت در چینش نیروی انسانی، منجر به تهدید ایمنی بیماران شود.
2 . تامین دارو و تجهیزات و مصرف آنها به نحوی نباشد که منجر به کاهش در کمیت و کیفیت خدمات و تهدید ایمنی بیماران شود.
3 . تامین مواد و ملزومات حفاظت های فردی به نحوی نباشد که منجر به کاهش در کمیت و کیفیت خدمات و تهدید ایمنی کارکنان شود.
4 . تامین و نگهداری تجهیزات پزشکی و مصرف آنها به نحوی نباشد که منجر به کاهش در کمیت و کیفیت خدمات و تهدید ایمنی بیماران شود.
5 . تامین و نگهداری تاسیسات نباید به نحوی باشد که منجر به کاهش در کمیت و کیفیت خدمات و تهدید ایمنی بیماران، مراجعین و کارکنان شود.
6 . نظارت دقیق بر عدم هرگونه تعجیل در ترخیص بیماران که منجر به ترخیص غیرایمن شود.

 گزارش تفصیلی از هزینه تمام شده هتلینگ برای هر بخش در بیمارستان
 محاسبه مابه التفاوت هتلینگ دریافتی و هزینه تمام شده هتلینگ به تفکیك بخشهای بیمارستان
 تدوین برنامه و اقدام برای انطباق هزینه های انجام شده برای هتلینگ هر بخش بیمارستان با درآمد اختصاصی هتلینگ
 عدم کاهش کمیت و کیفیت خدمات و عدم هرگونه تهدید ایمنی بیماران به دلیل مدیریت هزینه ها در سهم هتلینگ از خدمات پرستاری
منظور از سهم هزینه خدمات پرستاری ضریب یا درصدی از مبلغ هتلینگ که بصورت مجزا در صورتحساب بیماران بعنوان خدمات پرستاری منظور میشود.
 ملاحظات مهم در استمرار کیفیت و ایمنی بیماران در برنامه های مدیریت هزینه ها در سهم هتلینگ از خدمات پرستاری شامل موارد ذیل است
1 . تامین/ تعدیل نیروی انسانی به نيوی نباشد که با کاهش در کمیت و کیفیت در چینش نیروی انسانی، منجر به تهدید ایمنی بیماران شود.
2 . تامین اقلام مشمول هتلینگ و مصرف آنها به نيوی نباشد که منجر به کاهش در کمیت و کیفیت خدمات و تهدید ایمنی بیماران شود.
3 . تامین مواد و ملزومات حفاظت های فردی به نحوی نباشد که منجر به کاهش در کمیت و کیفیت خدمات و تهدید ایمنی کارکنان شود.
خرید اقلام نامرغوب و یا عدم استفاده کافی و مناسب از محلولهای ضدعفونی دست، ملحفه، دستکش استریل، گاز و پنبه استریل و ساایر اقلام مشمول هزینه های سهم
هتلینگ از خدمات پرستاری به منظور صرفه جویی، بدون لحاظ معیارهای ایمنی بیمار، باعث بروز عفونت بیمارستانی، و تهدید ایمنی بیماران و کارکنان میشود.

 تدوین برنامه خرید کالاها/ملزومات و تجهیزات مطابق روشهای تعیین شده و استانداردهای مدیریت انبارها
 کسب اطمینان از انجام درخواست به موقع مسئولان بخشها/واحدها از طریق نظارت های میدانی تیم رهبری و مدیریت
 ارزیابی صرفه و صلاح برای خرید کالاها/ملزومات و تجهیزات در کمیته های مرتبط
 اولویت بندی درخواست  های عادی و فوری بخش ها/واحدها با استفاده از روشی معین و شفاف توسط تیم رهبری و مدیریت
 لحاظ نمودن مفاد استانداردها، الزامات قانونی و بالادستی مانند آیین نامه های مالی و معاملاتی در خرید
 شناسایی و ایجاد بانك اطلاعاتی تامین کنندگان معتبر و تامین کنندگان غیر معتبر
 کسب اطمینان از توزیع به موقع ملزومات و تجهیزات از طریق نظارت های میدانی تیم رهبری و مدیریت
 تهیه و تصویب فهرست کالاها/ملزومات و تجهیزات مورد نیاز مستمر، همراه با تعیین ویژگی های کیفی و نقطه سفارش آنها برای کالاهای مصرف عمومی و تکرار شونده
 تهیه و توزیع کالاها/ملزومات و تجهیزات براساس زمانبندی و یا نیازهای اعلام شده و کسب اطمینان از انطباق آنها با درخواست با مشارکت درخواست کننده
 عدم کاهش کمیت و کیفیت خدمات و عدم هرگونه تهدید ایمنی بیماران به دلیل مدیریت هزینه ها در تامین کالا/ ملزومات و تجهیزات

 عدم اختلال فرایندی در روند ارائه خدمات به دلیل کمبود امکانات و منابع در سوابق عملکرد بیمارستان
 عدم تاخیر زمانی در روند ارائه خدمات به دلیل کمبود امکانات و منابع در سوابق عملکرد بیمارستان
 ابعاد اجرایی استقرار این استاندارد
1 . نقطه سفارش و نقطه ذخیره حیاتی برای تك تك اقلام مشخص شود.
2 . موجودی انبارهای کالا/ملزومات و تجهیزات کنترل و موقع رسیدن به نقطه سفارش موجودی انبارها تکمیل شود.
3 . ذخیره دارویی منطبق با مقدار استاندارد تعیین شده در انبار دارویی تعیین نقطه سفارش و نقطه ذخیره حیاتی برای تك تك داروها تامین شود.
4 . ملزومات و کالاهای مصرفی پزشکی و غیر پزشکی منطبق با مقدار استاندارد تعیین شده در انبار ملزومات موجود باشد.
5 . نیروی انسانی ماهر برای نگهداری و تعمیرات فعال برای تاسیسات و نیز برای دستگاه ها و تجهیزات پزشکی تامین شود.
6 . دستگاه های جایگزین آماده بکار سالم به تعداد کافی و در دسترس باشند.
7 . لوازم و مواد مصرفی تجهیزات و قطعات یدکی آنها به اندازه کافی در انبار باشد.
8 . وجود نیروی انسانی ماهر و کافی و قابل دسترس برای خدمات پزشکی و غیر پزشکی
برای بیمارستانهایی که دارای بخش پیوند هستند، داشتن ذخیره داروهای پیوند به میزان 5 % از داروهای مصرف ماهیانه در داروخانه یا بخش پیوند الزامی است.

 تحلیل ضرورت واگذاری خدمات به پیمانکاران براساس شواهد عینی و صرفه وصلاح بیمارستان توسط تیم رهبری و مدیریت
 مشخص نمودن اهداف و انتظارات بیمارستان از واگذاری خدمات به پیمانکاران
 تدوین، تصویب نيوه اجرای انتخاب پیمانکاران با لياظ قوانین بالادستی مالی و معاملاتی آییننامه مالی و معاملاتی
 تعیین معیارهای کیفی تخصصی با مشارکت متخصصین امر در هر مورد واگذاری خدمات و نحوه امتیازدهی به این معیارها
 انتخاب پیمانکاران منطبق بر اهداف، انتظارات، معیارهای کیفی و قوانین و مقررات بالا دستی
تمامی کارکنان مرتبط با برون سپاری و عقد قراردادها بایستی از روش های انتخاب پیمانکاران آگاهی کامل داشته باشند.

 الزام پیمانکار به رعایت دقیق الزامات و استانداردهای اعتباربخشی و سایر قوانین و الزامات وزارات بهداشت در متن قرارداد منعقده
 انتخاب و مشخص نمودن اعضای ناظر و نحوه نظارت بر عملکرد پیمانکاران در هریك از قراردادهای برون سپاری
 پاسخگویی پیمانکار به ناظر فنی و پیش بینی مکانیزم های جریمه و یا فسخ قرارداد در متن قرارداد منعقده
 طراحی نظارت ساختارمند و ارزیابی دوره ای عملکرد پیمانکاران با استفاده از چك لیستهای تخصصی و بکارگیری ناظر فنی متخصص و مرتبط
 تهیه گزارشات تحلیلی حاصل از نتایج پایش توسط ناظرین بر عملکرد پیمانکاران و ارائه به تیم رهبری و مدیریت و تصمیم گیری در خصوص تداوم رابطه کاری با آنها
منظور از نتایج مطلوب، رسیدن به انتظارات و اهداف تعیین شده بیمارستان در واگذاری خدمات به پیمانکاران است.

 دسته بندی تامین کنندگان با توجه به خریدهای انجام گرفته و تهیه لیست تامین کنندگان خوشنام براساس معیارهای تعیین شده
 تهیه لیست سیاه از تامین کنندگان و پرهیز از خرید از این تامین کنندگان
 بازنگری و به روز رسانی فهرست تامین کنندگان و لیست سیاه تامین کنندگان به صورت دوره ای و حداکثر سالیانه یکبار
توصیه می شود در انتخاب تامین کنندگان و خرید ملزومات هزینه تمام شده با لحاظ کیفیت مد نظر باشد.

 رضایتمندی و تمایل پیمانکاران در خصوص ادامه همکاری با بیمارستان
 رضایتمندی و تمایل تامین کنندگان کالا و خدمات در خصوص ادامه همکاری با بیمارستان
انجام به موقع تعهدات و پرداختی حق الزحمه پیمانکاران و تامین کنندگان توسط بیمارستان و همچنین نظرسنجی از پیمانکاران/تامین کنندگان برای نيوه عملکرد بیمارستان
در ارتباط با آنها و تيلیل نتایج نظرسنجی انجام شده و استفاده از نتایج در بازنگری در روند کار با پیمانکاران/ تامین کنندگان برای تيقق این استاندارد توصیه میشود.

 فعال سازی کلینیك های لازم برای پیشگیری و کنترل بیماری های غیر واگیر مطابق با برنامه های ملی
 برنامه ریزی و اجرای اقداماتی مرتبط با برنامه های ملی پیشگیری و کنترل بیماری های غیر واگیر در فعال سازی کلینیك های ابلاغ شده
 اجرای برنامه های آموزشی برای بیماران/ همراهان/ مراجعین در خصوص بیماری های فشار خون، دیابت و سرطان
اجرای برنامه های اطلاع رسانی و آموزشی به بیماران/همراهان/مراجعین از طریق وب سایت، پمفلت ها و بروشورهای آموزشی، پیام های تصاویری ، برگزاری دوره های آموزش
سلامت، برقراری ایستگاه های آموزش سلامت در زمان عیادت بیماران و سایر روشها به تشخیص بیمارستان است. شناسایی و معرفی بیمارستان های پیشگام در زمینه در
پیشگیری و کنترل بیماریهای غیر واگیر توسط مراجع مربوط در وزارت بهداشت انجام میشود.

 ارزیابی سیستماتیك و اولویت بندی نیازهای پیشگیری و ارتقا سلامت بیماران توسط تیم ارتقا سلامت
 برنامه ریزی و اجرای اقداماتی مرتبط با پیشگیری و ارتقا سلامت بیماران
 آموزش و مشاوره سبك زندگی سالم، ترک سیگار و الکل، تغذیه و رژیم غذایی، ورزش و فعالیت فیزیکی
 آموزش و مشاوره به ویژه برای بیماران قلبی، ریوی مزمن، آسمی، دیابتی، سرطانی، سکته مغزی، اختلالات روانپزشکی و جراحی
ارتقای سلامت، یکی از علوم جدید اما کاربردی در حوزه سلامت است که امروزه بیش از پیش به آن توجه میشود. در واقع در یك تعریف ساده، ارتقای سلامت عبارت است از
“فرآیند توانمند سازی مردم در شناخت و کنترل عوامل تاثیرگذار بر سلامت فردی و اجتماعی و تصمیم گیری صيیح در انتخاب رفتارهای سلامت مياور و در نتیجه رعایت
شیوه زندگی سالم”
بیمارستانها به عنوان یکی از مهمترین مراکز ارائه دهنده خدمات سلامت، بایستی نقش خود را در ارتقای سلامت تعیین نموده و در این خصوص مسئولیت پذیر و پاسخگو
باشند. در همین راستا استانداردهای جامع ارتقای سلامت در بسته مستقلی تدوین شده و برای بیمارستانهای دوستدار ارتقای سلامت قابل اجرا میباشد. اما اعتباربخشی ملی
بیمارستانها به واسطه اهمیت موضوع پیشگیری و ارتقای سلامت، فعالیت های مرتبط با ارتقای سلامت بیماران و کارکنان را برای تماامی بیمارستان ها ، و محورهای تغییر
سازمان به مکانی جهت ارتقای سلامت و مشارکت فعال در ارتقای سلامت جامعه در ميیط بیمارستان را برای بیمارستانهای متقاضی اخذ درجه عالی مدنظر قرار داده است.
اولین قدم برای طراحی یك برنامه ارتقای سلامت، ارزیابی نیازها می باشد. به عبارت دیگر تشخیص نیازها و اولویت ها باعث میشود تا دید واضحی در مورد نیازهایی که منجر
به تهیه برنامه ارتقای سلامت میشود، ارائه گردد. به علاوه این که به وسیله ارزیابی نیازها میتوان به راحتی اولویت های منطبق با نیازهای گروه های هدف برای برنامه های
ارتقای سلامت را مشخص کرد. فرهنگ مشارکت، فاکتور حیاتی در موفقیت برنامه های ارتقا دهنده سلامت در ساختار و فرهنگ بیمارستانی است و نیازمند برنامه ریزی های
میان مدت و درازمدت است. بیمارستان بایستی از طریق مشارکت کارکنان در سلامت، تخصیص بودجه ویژه بیمارستانهای ارتقا دهنده سلامت، استفاده از راهبردهای اطلاع
رسانی مانند پمفلت و سمینارهای سالیانه و نیز آموزشهای خاص بیمارستانهای ارتقا دهنده سلامت استفاده نماید. تیم ارتقا سلامت می تواند حداقل شامل مسئولان ارتقای
سلامت حوزه معاونت بهداشتی، تیم رهبری و مدیریت، مسئول واحد تغذیه، مسئول بهداشت ميیط و بهداشات حرفاه ای، نمایناده پزشاکان مارتبط، نماینادگان بخاش هاا/
واحدهای مرتبط، واحدهای پاراکلینیك، توانبخشی، و سایر افراد به تشخیص بیمارستان باشد.
“ارتقای سلامت، علم و هنر کمك به مردم برای تغییر شیوه زندگیشان برای داشتن یك وضعیت سلامت پایدار است.”

 ارزیابی مدون و اولویت بندی نیازهای پیشگیری و ارتقا سلامت کارکنان توسط تیم ارتقا سلامت
 تثبیت ميیط کاری سالم، ایمن و حمایت از فعالیتهای ارتقا سلامت کارکنان
 اجرای برنامه های پیشگیرانه و آموزشی ارتقای سلامت کارکنان* در حیطه فعالیت بدنی
 اجرای برنامه های پیشگیرانه و آموزشی ارتقای سلامت کارکنان در حیطه مصرف دخانیات
 اجرای برنامه های پیشگیرانه و آموزشی ارتقای سلامت کارکنان در حیطه تغذیه سالم
 برنامهریزی و انجام اقدامات برای ارتقا سلامت کارکنان حداقل در حیطه های تغذیه، فعالیت های بدنی، مصرف دخانیات
 ارزیابی اثربخشی برنامه های ارتقای سلامت کارکنان هر شش ماه و در صورت لزوم طراحی اقدامات اصلاحی/ تدوین برنامه بهبود
تایید کارکنانِ در معرضِ مصادیق ذکر شده در برنامه ارتقای سلامت کارکنا بیان کننده نيوه اجرا و میزان اثر بخشی این بخش از برنامه های ارتقای سلامت است.

 شناسایی روش های نوین مدیریت پسماند و به روز رسانی آن
 انتخاب روش نوین مدیریت پسماند پس از تيلیل نقاط قوت و ضعف و لياظ نمودن مسائل ایمنی در هر روش
 طرح ریزی و اجرای برنامه های بهداشت محیط جدید و به روز شده
 بررسی تحلیلی روش های نوین مدیریت پسماند/برنامه های بهداشت محیط به روز شده و انجام اصلاحات/اقدامات اصلاحی در صورت نیاز
سوابق مطالعات انجام گرفته برای بکار گیری روش های نوین و برنامه های جدید بهداشت محیط باید موجود باشد.

 شناسایی مواردی از بیمارستان سبز که با ایمنی بیمار مغایرت نداشته باشد
 برنامه ریزی و اجرا برای موارد شناسایی شده در خصوص بیمارستان سبز
 برنامه ریزی و اجرای اقداماتی برای جلوگیری از هدر رفتن منابع طبیعی مورد استفاده و حامل های انرژی
بیمارستان سبز 1 ، بیمارستانی است که سلامت مردم را با کاهش مداوم پیامدهای زیست محیطی و برطرف کردن سهم خود در کاهش میزان بیماریها ارتقا دهد 2. بیمارستان
سبز و سالم ارتباط بین سلامتی انسان و ميیط زیست را به رسمیت می شناسد و این شناخت را از طریق نوع اداره کردن، راهبرد و عملیات خود نشان می دهد 3 .
از ویژگی های مهم بهره گیری از راهبرد” بهره وری سبز برای بیمارستانها” این است که کارایی اقتصادی را در کنار کارایی زیست محیطی مطرح می کند و در عین توجه
جدی به مقوله اقتصاد بهداشت و درمان، ميیط زیست را نیز در نظر می گیرد و با بکارگیری ابزارها و روش های بهره وری سبز آلاینده های زیست محیطی ناشی از فرآیند ارائه
خدمات را به حداقل میرساند 4 . از آنجا که الگوی منفرد و یکسانی در خصوص بیمارستانهای سبز و سالم وجود ندارد و بسیاری از بیمارستانها و نظاهای سلامت در سراسر
جهان اقداماتی را به منظور کاهش ردپای زیست ميیطی، مشارکت در سلامت همگانی و صرفه جویی در هزینهها به صورت همزمان به اجرا در آوردهاند، که بیشتر بر پایه
استانداردهای زیست ميیطی بنیان گذاشته شده است. در این راستا، بیمارستان می تواند از مدلهای موجود و تجارب بیمارستانهای سبز در جهان، بسته به نیازها و الزامات
جغرافیایی و زیست ميیطی خود بهره گیرد. در مدلهای موجود بیشترین تاکید بر ابعاد کارآیی انرژی، کارآیی آب و مدیریت پسماند می باشد که نشاندهنده اهمیت زیاد این
ابعاد در بیمارستان سبز است.

ابعاد و اجزای معتبر شده ميورها و پیشنهادی جهت بیمارستان سبز برای کشور ایران به شرح جدول زیر است
I . آبکاهش مصرف آب و تامین آب شرب
 بکارگیری راهکارهای صرفه جویی در مصرف آب بیمارستان
 بررسی دوره ای سیستم آبرسانی بیمارستان
 استفاده از تجهیزات کم مصرف در سیستم آبرسانی بیمارستان
 تصفیه فاضلاب بیمارستان
 تامین آب سالم بیمارستان
 عدم استفاده از بطریهای آب یکبار مصرف
 تعیین حجم آب مصرفی جهت شستشوی تجهیزات و وسایل بیمارستان
 استفاده از تجهیزات تهویه غیرآبی در بیمارستان
 عدم استفاده از آب شرب برای مصارف غیر ضروری در بیمارستان
II . مدیریت تامین حمایت مدیریتی جهت پیاده سازی استانداردهای بیمارستان سبز
 پیاده سازی سیستم مدیریت سبز در بیمارستان
 تشکیل تیم مدیریت سبز در بیمارستان
 تعیین منابع برای اجرای مدیریت سبز بیمارستان
 وجود دستورالعملهای زیست ميیطی برای بخشهای مختلف بیمارستان
 مستندسازی تمام عملیات بیمارستان
 مستندسازی مقادیر صرفه جویی شده در بخشهای مختلف بیمارستان
III . سیستم تغذیه )مدیریت سبز در سیستم تغذیه بیمارستان(
 کاهش مصرف انرژی در تولید غذا در بیمارستان
 کاهش تولید ضایعات در بخش تغذیه
 وجود برنامه غذایی ثابت در بیمارستان
 ترجیح بیمارستان در استفاده نمودن از تولیدات ميلی
IV . فضای سبز بیمارستان
 استفاده از سیستم آبیاری قطره ای در بیمارستان
 آبیاری فضای بیمارستان در زمان صبح و شب
 استفاده از پوشش گیاهی مقاوم در اطراف بیمارستان
V. آزمایشگاه)مدیریت مواد شیمیایی و خطرنا (
 تفکیك فاضلاب آزمایشگاه و اختصاص ميل مناسب برای پسماند آزمایشگاهی در بیمارستان
 کاهش زباله آزمایشگاهی در بیمارستان
 تفکیك مواد پرمخاطره بیمارستان
 مستند کردن دقیق مصرف خرید و ذخیره مواد شیمیایی بیمارستان
 استفاده از تجهیزات ضدعفونی کننده خودکار در بیمارستان
 عدم استفاده از دستگاههای آزاد کننده گازهای مخرب زیست ميیطی
 تهویه مناسب و استاندارد آزمایشگاه
VI . کنترل عفونت
 خرید مواد ضدعفونی کننده استاندراد برای بیمارستان
 آموزش پرسنل بیمارستان جهت آشنایی با مبانی و مفاهیم کنترل عفونت
 تنظیم اهداف استراتژیك و کمی جهت کاهش و کنترل عفونت در بیمارستان
 شناسایی گلوگاههای کنترل عفونت بیمارستان

VII . انرژی )کاهش و بهبود مصرف انرژی(
 مياسبه کل برق مصرفی به تفکیك بخشهای بیمارستان
 استفاده از نورطبیعی تا حد امکان در فضای بیمارستان
 استفاده از لامپهای کم مصرف 1 در بیمارستان
 تنظیم برنامههای صرفه جویی در مصرف انرژی در بیمارستان
 استفاده از انرژی خورشیدی در بیمارستان
 عایق گذاری دربها و پنجرههای بیمارستان
 استفاده از شیشههای بازتاب دهنده نور )رفلکس( در فضای بیمارستان
 استفاده از تجهیزات مجهز به حس گر و ترموستات در بیمارستان
VIII . نوآوری در طراحی فضاهای بیمارستانی
 دسترسی آسان به فضای مختلف بیمارستان
 تيقیق در مورد آخرین ابتکارات بیمارستان در زمینه طراحی
 کاهش پسماندهای مربوط به تولید، ساخت و ساز و حمل و نقل بیمارستان
 اطمینان از عدم انتشار گازهای سمی بیمارستان در فضای خارجی بیمارستان
 استفاده از مواد قابل بازیافت در طراحی بیمارستان خصوصا نمای خارجی
 استفاده از گایدلاینهای سازمانهای حامی ميیط زیست
 عدم استفاده از مصالح حاوی PVC ، CPVC و ترکیباتهالوژن دار و کادمیوم
 استفاده از مواد و ميصولات ساختمانی مقاوم به منظور کاهش هزینه و کارایی بیشتر
 به حداقل رساندن آلودگی هوا و سروصدا در طول روند ساخت و ساز بیمارستان
 طراحی مناسب ساختمان برای دوام و برای سهولت تغییر کاربری آینده بیمارستان
IX . ارزیابی سیستم مدیریت سبز در بیمارستان
 تشکیل تیم بازرسی و کمیته مدیریت سبز در بیمارستان و ایجاد سیستم مدیریت خطر در بیمارستان
 مستندسازی گزارشات بازدید بیمارستان
 ارزیابی منظم سیستم انرژی و آب بیمارستان
 ارزیابی منظم تجهیزات بیمارستان و وسایل گران قیمت
X. تهویه هوای داخلی بیمارستان
 پایش کیفیت هوای داخلی و بکارگیری سیستم تهویه استاندارد در بیمارستان
 نصب سیستمهای اندازه گیری CO2 موجود در هوای خروجی ساختمان بیمارستان
 شناسایی منابع آلوده کننده هوای بیمارستان
 چك کردن منظم فیلترهای هوای بیمارستان
 پاکسازی مخازن و شیرهای آب بیمارستان در زمان عدم استفاده طولانی از سیستم
XI . خرید ارجح زیست ميیطی
 در نظر گرفتن معیارهای زیست ميیطی هنگام خرید ميصولات پزشکی بیمارستان
 استفاده از ميصولات پزشکی قابل استفاده مجدد در صورت امکان
 کاهش میزان مصرف جیوه در بیمارستان
XII . کاغذ کاهش، بهبود و مصرف کاغذ
 کاهش مصرف کاغذ تا حد امکان در بیمارستان
 استفاده از نسخ الکترونیك در بیمارستان
 استفاده از کاغذ بازیافتی

XIII . صدا  جلوگیری از ایجاد صداهای مزاحم
 کنترل میزان صدا در بیمارستان و جلوگیری از ایجاد صداهای مزاحم
 عایق گذاری صوتی در فضاهای پر سر و صدای بیمارستان
 تجهیز کارکنان بیمارستان در معرض اصوات بلند به وسایل ایمن برای حفظ سلامت سیستم شنوایی

 مشارکت در زمینه ارتقای شاخص های سلامت و کاهش مرگ و میر مادران
 مشارکت در زمینه ارتقای شاخص های سلامت و کاهش مرگ و میر نوزادان
 مشارکت در زمینه ارتقای شاخص های سلامت و کاهش مرگ و میر کودکان
 اولویت بخشی به استقرار استانداردها و راهنماهای طبابت بالینی ابلاغی وزارت بهداشت
 بررسی تيلیلی میزان مشارکت و برنامه ریزی برای روند رو به رشد آن
 تایید مراجع ذیربط وزارت بهداشت در خصوص موفقیت بیمارستان در ارتقای شاخص های سلامت و کاهش مرگ و میر مادران، نوزادان و کودکان زیر پنج سال
شناسایی و معرفی بیمارستان های موفق در زمینه ارتقای شاخص های سلامت و کاهش مر و میر مادران، نوزادان و کودکان زیر پانج ساال توساط مراجاع مرباوط در وزارت
بهداشت انجام میشود.

 اجرای محورهای برنامه ترویج زایمان طبیعی مطابق با آخرین دستورالعمل ابلاغی
 پایش مستمر برنامه ترویج زایمان طبیعی و ارائه گزارش به دانشگاه مربوط
 بررسی اندیکاسیونهای انجام سزارین براساس بخشنامه ابلاغی وزارت بهداشت در کمیته ترویج زایمان طبیعی و ارائه بازخورد به متخصصین زنان
 رعایت دستورالعمل خوشایندسازی زایمان طبیعی براساس دستورالعمل ابلاغی ترویج زایمان طبیعی وزارت بهداشت در بیمارستان
 کاهش سزارین نخست زا براساس هدف گذاری تعیین شده
 مياسبه ماهیانه شاخص سزارین و سزارین بار اول و بررسی نتایج در کمیته ترویج زایمان طبیعی و انجام اصلاحات/ اقدامات اصلاحی برای کاهش میزان سزارین
 تایید مراجع ذیربط وزارت بهداشت در خصوص موفقیت و پیشگامی بیمارستان در پیاده سازی برنامه ملی ترویج زایمان طبیعی
خوشایندسازی زایمان طبیعی شامل خوشآمدگویی در بدو ورود مادر به بخش زایمان، ارائه خدمات محترمانه، ایجاد شرایط تصمیم گیری آگاهانه برای مادر، حفظ حریم
خصوصی مادر، امکان حضور همراه، برقراری سیستم اطلاع رسانی مناسب به همراهان درخصوص وضعیت مادر و سایر موارد طبق دستورالعمل است.
توصیه میشود نحوه اجرای برنامه ملی ترویج زایمان طبیعی مکتوب گردیده و بر اساس آن اقدام شود. شناسایی و معرفی بیمارستان های پیشگام در برنامه ملی ترویج زایمان
طبیعی توسط مراجع مربوط در وزارت بهداشت انجام میشود.
 بخش نامه ابلاغی وزارت بهداشت بخش نامه شماره 12274 / 302 د مورخ 9 / 8 / 94  در خصوص اندیکاسیونهای سزارین و نحوه بررسی عملکرد کارکنان در کمیته
بیمارستانی ترویج زایمان طبیعی اجرا شده و بازخورد مناسب بر اساس نتایج بررسی پرونده های سزارین ارائه میشود.
 دستورالعمل برنامه ترویج زایمان طبیعی در طرح تيول نظام سلامت منظور دستورالعمل ابلاغی طی نامه شماره 89 / 100 مورخ 7 / 2 / 93 و آخرین دستورالعمل های سالیانه
ابلاغی ترویج زایمان طبیعی و پوسترتکریم مادر باردار ارسالی به مراکز است.

 اجرای ميورهای برنامه ملی تغذیه با شیر مادر
 پایش مستمر برنامه ملی تغذیه با شیر مادر و تيلیل نتایج آن توسط تیم رهبری و مدیریت بیمارستان
 ارائه گزارش از اجرای برنامه به دانشگاه مربوط در دورههای زمانی تعریف شده
 تایید مراجع ذیربط وزارت بهداشت در خصوص موفقیت و پیشگامی بیمارستان در اجرای برنامه ملی تغذیه با شیر مادر
توصیه می شود نيوه اجرای برنامه ملی تغذیه با شیر مادر مکتوب گردیده و بر اساس آن اقدام شود. شناسایی و معرفی بیمارستانهای پیشگام در برنامه برنامه ملی تغذیاه باا
شیر مادر توسط مراجع مربوط در وزارت بهداشت انجام میشود.

 برنامهریزی و اجرای اقدامات و پایش آن برای “استقرار گامهای ده گانه استاندارد دوستدار مادر”
 برنامهریزی و اجرای اقدامات و پایش آن برای “استقرار گامهای ده گانه استاندارد دوستدارد کود ”
 بررسی اثربخشی اقدامات و تيلیل نقاط قوت و ضعف و ارائه اقدامات اصلاحی/برنامههای بهبود برای بهبود روند نتایج
 تایید مراجع ذیربط وزارت بهداشت در خصوص موفقیت و پیشگامی بیمارستان در اجرای برنامههای دوستدار مادر و دوستدار کود
توصیه میشود برنامههای ملی نوین نوزاد و کود )مرکز تغذیه وریدی، بانك شیر در مجاورت بخش مراقبت های ویژه نوزادان، واحد مشاوره شیردهی، مرکز تکامل، پیگیاری
نوزاد و شیرخوار پرخطر پس از ترخیص و ….( اجرایی شود. توصیه میشود نيوه اجرای برنامههای دوستدار مادر و دوستدار کود مکتوب گردیده و بر اساس آن اقادام شاود.
شناسایی و معرفی بیمارستانهای دوستدار مادر و دوستدار کود توسط مراجع مربوط در وزارت بهداشت انجام میشود.

 آگاهی کارکنان مرتبط از دستورالعمل ابلاغی اهدای عضو از بیماران مر مغزی
 گزارش موارد مر مغزی به دانشگاه برای حمایت از برنامه اهدای عضو طبق انتظارات وزارت بهداشت
 مشارکت فعال بیمارستان در ترویج و حمایت از اهدای عضو برای بیماران مر مغزی با رعایت الزامات مرتبط
 اطلاع رسانی بیمارستان به واحدهای فراهم آوری و شناسایی اعضا
 تایید مراجع ذیربط وزارت بهداشت در خصوص موفقیت و پیشگامی بیمارستان در برنامههای ترویج و حمایت از اهدای عضو از بیماران مر مغزی
 اجرای دقیق و کامل دستورالعمل ابلاغی به شماره 54 / 100 مورخ 23 / 01 / 1394 وزارت برای شناسایی موارد سطح هوشیاری پایین تر یا مساوی 5 مد نظر است. شناسایی
و معرفی بیمارستانهای پیشگام در برنامههای ترویج و حمایت از اهدای عضو از بیماران مر مغزی توسط مراجع مربوط در وزارت بهداشت انجام میشود.

 مشارکت کامل و موثر بیمارستان در اجرای برنامه ملی درمان سکتههای حاد قلبی 1 با تایید وزارت بهداشت
 مشارکت کامل و موثر بیمارستان در اجرای برنامه ملی درمان سکتههای حاد مغزی 2 با تایید وزارت بهداشت
 تایید مراجع ذیربط وزارت بهداشت در خصوص موفقیت و پیشگامی بیمارستان در درمان سکتههای حاد قلبی و سکتههای حاد مغزی
در صورتی که بیمارستان جز بیمارستانهای 247 و 724 نباشد لازم است بیمارستان معین را مشخص کرده و ارجاعات را به آن بیمارستان انجاام دهاد. همچناین لازم اسات
بیمارستان گزارش موارد مر و عوارض ناشی از سکتههای قلبی و مغزی در کمیته مر و میر بررسی شده، مشاکل را ریشاه یاابی نماوده و اقادامات اصالاحی متناساب باا
مشکلات شناسایی، تعیین و انجام دهد و اثربخشی اقدامات اصلاحی انجام شده، سنجیده شود. میزان مشارکت و موفقیت هریك از مراکز فعال در اجارای برناماه ملای درماان
سکتههای قلبی و سکتههای مغزی در دانشگاههای علوم پزشکی و معاونت درمان وزارت بهداشت پایش میشود و ارزیابی این استاندارد بار اسااس گازارش هاای اخاذ شاده از
معاونت درمان وزارت بهداشت صورت می پذیرد.

 وجود شواهدی دال بر تمرکز و برنامهریزی تیمهای پزشکی به ترویج طبابت مبتنی بر شواهد در سطح بیمارستان
 انجام مطالعات مرتبط با طبابت مبتنی بر شواهد و یکسان سازی روشهای پزشکی
 برنامهریزی و اجرای استانداردها و گایدلاینهای ابلاغی وزارت بهداشت
 ارزیابی دورهای وضعیت بیمارستان از نظر طبابت مبتنی بر شواهد و انجام اقدامات برای بهبود وضعیت
 تایید مراجع ذیربط وزارت بهداشت در خصوص موفقیت و پیشگامی بیمارستان در زمینه طبابت مبتنی بر شواهد
پیشگامی بیمارستان در خصوص طبابت مبتنی بر شواهد علاوه بر بازدیدهای میدانی بر اساس گزارشهای اخذ شده از معاونت درمان وزارت بهداشت ارزیابی میشود.