خدمات آزمایشگاهی

 ارائه راهنمایی های آمادگی بیمار قبل از جمع آوری نمونه به بیماران، پزشکان، و سایر کارکنان بالینی
 ارائه راهنمایی های جمع آوری نمونه هایی که توسط بیمار جمع آوری
 کسب اطمینان از رعایت آمادگی های لازم بیمار قبل از جمع آوری نمونه بیماران بستری
 ارائه راهنمایی های جمع آوری انواع نمونه
 مدیریت و کنترل وسایل و ابزار نمونه برداری و ظروف لازم برای جمع آوری نمونه
 شناسایی بیماران طبق ضوابط ایمنی بیمار
 نمونه برداری توسط فرد ذیصلاح با رعایت تمام موازین نمونه برداری
 رعایت موازین کنترل عفونت و بهداشت دست توسط نمونه گیر
 آگاهی کارکنان بالینی در بخش های بستری و کارکنان آزمایشگاه از راهنمای جمع آوری نمونه ها و سایر الزامات نمونه برداری
 رعایت موازین کنترل عفونت در نگهداری/ انتقال نمونه های آزمایشگاهی از بخش های بستری به آزمایشگاه/ از آزمایشگاه به سایر مراکز
منظور از آمادگی بیماران قبل از جمع آوری نمونه، شرایطی مثل ناشتایی، عدم مصرف غذا یا داروی خاص، ورزش و غیره است. نمونه هایی که توسط خود بیمار جمع آوری می
شود شامل نمونه ادرار، مدفوع، خلط و غیره است. ارائه راهنمایی های جمع آوری انواع نمونه شامل سرم، پلاسما، ادرار رندوم، میزان/ حجم نمونه برداری، نوع و حجم افزودنی ها
)مثل مواد نگهدارنده و ضد انعقادهای لازم( برای هر آزمایش مشخص و مکتوب است. رعایت بخشنامه ابلاغی وزارت بهداشت در استاندارد ب- 1 – 1 ميور مراقبت های عمومی
بالینی در خصوص تعیین هویت بیمار الزامی است.
در دستورالعمل جمع آوری نمونه های آزمایشگاهی نحوه صحیح جمع آوری نمونه، نوع نمونه مورد نیاز برای انجام هر آزمایش، زمان نمونه گیری بارای آزمایش های خاص،
وسایل لازم برای جمع آوری نمونه، ویژگی ظروف جمع آوری نمونه، حجم نمونه مورد نیاز، و هرگونه مواد افزودنی شامل مواد نگهدارنده و ضد انعقادهای لازم )مطاابق با
مندرجات بند 5 – 4 – 5 – 2 استاندارد آزمایشگاه های پزشکی( نوشته شود.

 شناسایی فعال بیمار بر اساس دستورالعمل ابلاغی وزارت بهداشت
 تعیین و ثبت حداقل دو شناسه منيصر به فرد مثل نام بیمار و کد اختصاصی، برای شناسایی بیماران و سایر اطلاعات در برچسب گذاری نمونه
 ثبت تاریخ و زمان جمع آوری نمونه بر روی برچسب
 آگاهی کارکنان بالینی مسئول نمونه برداری در بخش های بستری از نحوه و الزامات برچسب گذاری نمونه های آزمایش
 برچسب گذاری نمونه های آزمایش بر بالین بیمار و پس از نمونه بر داری و تخلیه نمونه در لوله آزمایش در بخش های بستری
 کسب اطمینان نمونه گیر از انطباق شناسه های مندرج بر روی دست بند شناسایی بیمار و برچسب ظرف حاوی نمونه و هویت شناسایی شده به صورت فعال و ایمن
در صورت هرگونه شك اعم از مخدوش، ناخوانا یا مشکو )غیرقابل تشخیص قطعی( بودن مشخصات مندرج بر روی ظرف محتوی نمونه/ لوله آزماایش، لازم است ظرف
محتوی نمونه/ لوله آزمایش معدوم و از انجام آزمایش بر روی محتوای آن خودداری گردد. نام و نام خانوادگی بیمار، نوع آزمایش و نام بخش به عنوان شناسه های حداقلی بر
روی ظرف جمع آوری نمونه به صورت خوانا و با ثبات )بدون امکان مخدوش شدن( قید شوند. از قید شماره تخت بیمار و نام نمونه گیر بر روی ظرف جمع آوری نمونه های
آزمایشگاه )باستثنای نمونه های کراس ماچ ( اجتناب گردد.
برای نمونه های ارسالی به بانك خون جهت تعیین گروه و کراسماچ، قید نام نمونه گیر روی ظروف حاوی نمونه بیماران الزامی است. دستورالعمل نحوه و الزامات برچسب
گذاری نمونه ها توسط مسئول فنی با مشارکت کارکنان مرتبط تدوین و از طریق مکاتبه رسمی به بخش های بالینی اطلاع رسانی شود. همچنین مسئول فنای در بررسی ها ی
میدانی نیز از رعایت موازین نمونه برداری استاندارد توسط کارکنان بالینی اطمینان حاصل شود. اطلاعات مورد نیاز روی برچسب نمونه علاوه بر موارد فوق ، نوع نمونه و
آزمایش درخواستی و نام بخش است.
شناسایی فعال بیماران با رعایت استاندارد ب- 1 – 1 – 1 پیش نیاز تيقق این استاندارد است.

 اطلاع رسانی و آگاهی کارکنان مسئول در بخش های بستری در خصوص نحوه بسته بندی و انتقال ایمن و امن نمونه های عفونی به آزمایشگاه
 نگهداری/ انتقال نمونه های عفونی از بخش ها به آزمایشگاه به روش ایمن و امن
 آگاهی کارکنان مسئول در آزمایشگاه در خصوص نحوه بسته بندی و انتقال ایمن و امن نمونه های عفونی ارجاعی به آزمایشگاه های خارج از بیمارستان
 رعایت شرایط نگهداری و مدت زمان پایداری انواع نمونه ها و رعایت مبانی کنترل عفونت و الزامات ایمنی در نگهداری و انتقال نمونه های عفونی
 استفاده از بسته بندی نمونه ها به روش استاندارد )پوشش سه لایه( برای انتقال نمونه های ارجاعی به خارج از بیمارستان طبق دستورالعمل ابلاغی
برای انتقال نمونه ها از بخش های بیمارستان به آزمایشگاه بایستی نمونه ها داخل ظروف یا لوله های درپیچ دار و غیرقابل نشت ریخته شده و این ظروف یا لوله ها داخل ظرف
پلاستیکی یا فلزی درب دار که دارای عمق بوده و قابل گندزدایی باشد، قرار گیرند.
 استاندارد آزمایشگاه های پزشکی ویرایش 1397 – ” 5 – 4 فرآیند قبل از آزمایش و 4 – 5 انجام آزمایش در آزمایشگاه ارجاع، نحوه بسته بندی استاندارد نمونه ها با پوشش سه
لایه برای ارسال نمونه ها به خارج از آزمایشگاه مطابق با الزامات مندرج در روش استاندارد انتقال نمونه های عفونی” آزمایشگاه مرجع سلامت انجام می شود.
 دستورالعمل ارجاع نمونه های بالینی” آزمایشگاه مرجع سلامت در خصوص روند ارجاع نمونه های بالینی

 تعیین معیارهای رد یا قبول نمونه های مختلف توسط آزمایشگاه
 اطلاع رسانی و آگاهی کارکنان بخش های بستری از معیارهای رد و قبول نمونه های آزمایش
 آگاهی کارکنان نمونه گیری و پذیرش آزمایشگاه از معیارهای رد و قبول نمونه های آزمایش
 پذیرش نمونه های آزمایش با در نظر گرفتن معیارهای رد و قبول نمونه در آزمایشگاه
در هر آزمایشگاه بیمارستانی لازم است مسئول پیگیری نمونه های غیر قابل قبول تعیین شده در صورت وجود معیارهای رد نمونه، و عادم انطباق با شرایط پذیرش نمونه
بلافاصله با بخش مربوطه یا آزمایشگاه ارجاع دهنده هماهنگی و یا تجدید نمونه به عمل آید. سوابق این موارد در جلسات تعاملی بین بخشی و یا با آزمایشگاه ارجاع دهنده
توسط کارشناس مسئول و سوپروایزر آزمایشگاه بررسی شده و اقدام اصلاحی و پیشگیرانه با مشارکت سرپرستاران و مدیریت پرستاری تعیین و اجرا می شود.
 استاندارد آزمایشگاه های پزشکی ویرایش 1397 – ” 5 – 4 فرآیند قبل از آزمایش

استفاده از تجهیزات چاپ خودکار برچسب های آزمایش ها متصل به سامانه اطلاعات بیمارستان در پذیرش آزمایشگاه برای نمونه های سرپایی
 استفاده از تجهیزات چاپ خودکار برچسب های آزمایش ها متصل به سامانه اطلاعات بیمارستان در پذیرش آزمایشگاه برای نمونه های بستری و ارجاعی
حذف دخالت های انسانی در انتقال مشخصات و نمونه های درخواستی بیماران از فهرست کاری و پذیرش آزمایشگاه اقدامی بسیار مهم و پیشگیرانه در کاهش خطاهای
آزمایشگاهی در مرحله نمونه برداری است.

 استفاده از ابزارهای معتبر خونگیری از بیماران با شیوه خلا و خودکار برای نمونه های بیماران سرپایی
 استفاده از ابزارهای معتبر خونگیری از بیماران با شیوه خلا و خودکار برای نمونه های بیماران بستری
حذف دخالت های انسانی در آماده سازی محلول های افزودنی و استاندارد سازی حجم نمونه برداری اقدامی بسیار مهم و پیشگیرانه در کاهش خطاهای آزمایشگاهی در مرحله
نمونه برداری است.

 حضور فعال و نظارت مسئول فنی ازمایشگاه بر فعالیت های آزمایشگاه در راستای پیاده سازی استانداردهای اختصاصی آزمایشگاه مرجع سلامت
 کسب امتیاز قابل قبول آزمایشگاه بر اساس چك لیست ارزیابی ابلاغ شده آزمایشگاه مرجع سلامت “استاندارد آزمایشگاه های پزشکی ویرایش 1397 ”
اداره امور آزمایشگاههای معاونت درمان دانشگاه بر اساس شرح وظایف ابلاغی موظف است آزمایشگاه های تابعه دانشگاه را بازدید و ارزیابی کرده و بر اساس نتایج ارزیابی، به
آزمایشگاه امتیاز بدهد. حد نصاب امتیاز قابل قبول از چك لیست نظارتی، توسط آزمایشگاه مرجع سلامت تعیین می شود و به دانشگاه های سراسر کشور ابلاغ می گردد. سوابق
اقدامات انجام شده در پیاده سازی استانداردهای اختصاصی آزمایشگاه مرجع سلامت و گزارش نظارت اداره امور آزمایشگاه ها و امتیاز اختصاص داده شده به آزمایشگاه بایستی
در دسترس بوده و به ارزیابان اعتباربخشی ارائه شود.
برنامه مدیریت بهره برداری از خدمات آزمایشگاهی از سال 1395 در برنامه عملیاتی معاونت درمان دانشگاه ها گنجانده شده و در مورد گام های اجرایی این برنامه مکاتبات لازم
از سوی وزارت متبوع با دانشگاه های علوم پزشکی سراسر کشور صورت گرفته است. لذا توصیه می شود کمیته مدیریت بهره برداری از خدمات آزمایشگاهی در سطح بیمارستان
به طور مرتب با نظارت آزمایشگاه تشکیل شده و اجرای راهبردها پیگیری و شاخص های مرتبط اندازه گیری شود.
 ابلاغ شرح وظایف ادارات امور آزمایشگاه های معاونت درمان دانشگاه طی نامه به شماره 400 / 193 مورخ 18 / 1 /

 تدوین دستورالعمل نيوه انجام آزمایشها در بخش های مختلف توسط مسئول فنی با مشارکت کارکنان آزمایشگاه و منطبق با استاندارد آزمایشگاه های پزشکی
 آگاهی کارکنان در بخش های مختلف آزمایشگاه و انجام آزمایش ها مطابق دستورالعمل مربوط
 خریداری تجهیزات و وسایل تشخیص آزمایشگاهی از تامین کنندگان معتبر
 خریداری تجهیزات و وسایل تشخیص آزمایشگاهی دارای تاییدیه معتبر کارکردی
 تامینِ کیتها، معرف ها و محلول های تشخیصی و لوازم و تجهیزات لازم جهت انجام آزمایش در بخش های مختلف آزمایشگاه
 وجود دستورالعمل کاربری دستگاهها در بخش های مختلف آزمایشگاه
 آگاهی کاربران از دستورالعمل و نحوه کاربری دستگاه ها
 کنترل و نگهداری تجهیزات مختلف در آزمایشگاه مطابق با توصیه سازنده بطور مرتب و نگهداری سوابق آنها
 ثبت نام و سری ساخت و تاریخ اعتبار کیت یا سایر معرفهای مصرفی، نام فرد انجام دهنده و ساعت انجام آزمایش در لیست کاری همان شیفت در هر نوبت کاری
 نگهداری سوابق فهرست کاری حداقل تا یك سال با امکان بازیابی مجدد

دستورالعمل نحوه انجام آزمایش ها در بخش های مختلف توسط مسئول فنی با مشارکت کارکنان بخش ها شامل بیوشیمی خون و ادرار، سرولوژی، هماتولوژی، میکروبشناسی،
پاتولوژی، تشخیص مولکولی، ژنتیك و سایر بخش های فعال آزمایشگاه بایستی تدوین شده و حاوی اطلاعات لازم در خصوص آن آزمایش )منطبق با استاندارد آزمایشگاه های
پزشکی( باشد.
فهرست تمامی آزمایشهای قابل ارائه در آزمایشگاه به تفکیك آزمایشهای فعال )که آزمایشگاه انجام می دهد( و آزمایش های ارجاعی به سایر آزمایشگاه ها، مدون شده و قابل
ارائه باشد.
 استاندارد آزمایشگاه های پزشکی ویرایش 1397 – 5 – 5 فرآیند انجام آزمایش و 5 – 3 مدیریت تجهیزات، معرف ها و مواد مصرفی آزمایشگاه

 تدوین دستورالعمل کنترل کیفیت بخش های فعال آزمایشگاه
 آگاهی کارکنان در بخش های مختلف از روش های اجرای کنترل کیفیت در بخش مربوط
 تامین و استفاده از نمونه های کنترل مناسب برای انجام برنامه کنترل کیفیت در بخش های مختلف آزمایشگاه
 اجرای برنامه کنترل کیفیت داخلی در بخش های مختلف آزمایشگاه در هر نوبت کاری به روش معتبر
 بررسی و تفسیر نتایج کنترل کیفیت آزمایش های مختلف توسط مسئول فنی و کارکنان واجد صلاحیت
 اجرای اقدامات اصلاحی متناسب در صورت قابل قبول نبودن نتایج کنترل کیفیت در هریك از آزمایش ها
 نگهداری سوابق مربوط به اجرای برنامه کنترل کیفیت در بخش های مختلف و اقدامات اصلاحی متعاقب آن تا یك سال قابل بازیابی
دستورالعمل کنترل کیفیت در بخش بیوشیمی خون و ادرار، سرولوژی، هماتولوژی، میکروب شناسی، پاتولوژی، تشخیص مولکولی، ژنتیك و سایر بخش های فعال آزمایشگاه
مکتوب است و در دسترس کارکنان مرتبط قرار دارد. دستورالعمل کنترل کیفیت در بخش های مختلف آزمایشگاه، حداقل حاوی چگونگی انجام کنترل کیفی به روش های
معتبر با استفاده از نمونه کنترل و ارزیابی نمونه بیماران، نحوه تفسیر نتایج و همچنین چگونگی انجام اقدامات اصلاحی در صورت قابل قبول نبودن نتایج کنترل کیفی است.
منظور از سوابق کنترل کیفی مشخصات نمونه کنترل، نتایج آزمایش بر روی نمونه کنترل، نمودارهای کنترل کیفی، سوابق مربوط به غیرقابل قبول بودن نتایج کنترل کیفی و
نحوه تعیین و انجام اقدامات اصلاحی در صورت قابل قبول نبودن نتایج کنترل کیفی است.
 استاندارد آزمایشگاه های پزشکی ویرایش 1397 – ” 5 – 6 اطمینان از کیفیت نتایج آزمایش

 تدوین جدول راهنمای مدت پایداری انواع نمونه برای انجام آزمایش های مختلف و شرایط نگهداری نمونه ها از زمان جمع آوری تا هنگام انجام آزمایش
 اطلاع رسانی جدول راهنمای مدت پایداری انواع نمونه ها از زمان جمع آوری تا هنگام انجام آزمایش و شرایط نگهداری نمونه ها به بخش های بستری و اورژانس
 آگاهی کارکنان اورژانس، بخش های بستری و کارکنان آزمایشگاه از مدت پایداری نمونه های مختلف و شرایط نگهداری نمونه ها قبل از انجام آزمایش
 رعایت فاصله زمانی قابل قبول از نمونه گیری تا انجام آزمایش بر اساس جدول راهنمای مدت پایداری انواع نمونه برای آزمایش های مختلف
 رعایت شرایط لازم برای نگهداری نمونه ها قبل از آزمایش در بخش های بستری و اورژانس بیمارستان و آزمایشگاه
نمونه های بیماران از بخش های اورژانس و بستری با توجه به مدت پایداری نمونه ها و تيت شرایط فیزیکی مناسب به لحاظ دما، نور و سایر شرایط بایستی به آزمایشگاه ارسال
گردد. محاسبه فاصله زمانی بین نمونه گیری تا انجام آزمایش، براساس ساعت نمونه برداری درج شده بر روی ظرف نمونه انجام می شود. چنانچه نمونه بلافاصله برای انجام
آزمایش به آزمایشگاه ارسال شود ساعت ورود نمونه به آزمایشگاه می تواند مد نظر قرار گیرد.
 استاندارد آزمایشگاه های پزشکی ویرایش 1397 – ” 5 – 4 فرآیند قبل از آزمایش

شرکت آزمایشگاه سه نوبت در سال در برنامه ارزیابی خارجی کیفیت
 آکاهی کارکنان مرتبط از نحوه تفسیر نتایج ارزیابی خارجی کیفیت و بررسی و تفسیر گزارشات برنامه ارزیابی خارجی کیفیت
 اقدام اصلاحی در صورت بدست آمدن نتایج غیر قابل قبول، لازم
 نگهداری سوابق و نتایج برنامه ارزیابی خارجی کیفیت و اقدامات اصلاحی انجام شده تا یکسال با قابلیت بازیابی
 استاندارد آزمایشگاه های پزشکی ویرایش 1397 – 5 – 6 – 3 مقایسه های بین آزمایشگاهی