مراقبت های حاد و اورژانس

 اولویت پذیرش بیماران حاد در انتظار بستری در بخش های ویژه نسبت به بیماران نیازمند به جراحی های غیر اورژانسی
 وجود برنامه مشخص برای استفاده از تخت های ویژه برای اعمال جراحی غیر اورژانسی بدون مخدوش نمودن ارائه خدمات به بیماران در انتظار بستری بخش های ویژه
استفاده از ظرفیت تخت های ویژه برای انجام جراحی غیر اورژانس بدون هرگونه ممانعت از پذیرش بیماران بدحال از بخش اورژانس، منعی ندارد.

 ارزیابی بیماران در انتظار بستری در بخش های ویژه قبل از انتقال توسط متخصص مربوط
 انتقال بیماران حاد از اورژانس و سایر بخش ها به بخش های ویژه به صورت ایمن مطابق دستورالعمل
حداقل نکات مورد توجه همراه داشتن مانیتورینگ فشارسنج و پالس اکسیمتر پرتابل اکسیژن و وسایل کمك تنفسی با توجه به شرایط بیمار و حضور پرستار برای تحویل،
چك پرونده و انتقال بیمار است.

 تدوین خط مشی و روش” مراقبت های فیزیولوژیك و مانیتورینگ مداوم بیماران حاد” با مشارکت صاحبان فرایند
 آگاهی کارکنان مرتبط به خط مشی و روش
 مراقبت فیزیولوژیك و مانیتورینگ مداوم بیماران حاد در بخشهای ویژه و خارج از بخش های ویژه
مراقبت و مانیتورینگ شامل فشار خون سیستولیك، دیاستولیك، فشارخون متوسط شریانی، ضربان قلب، تعداد تنفس، درجه حرارت، پایش درصد اشباع اکسیژن خون
شریانی پالس اکسی متری است. کیفیت مراقبت از بیماران حاد با استفاده از روند برخی شاخص های عملکردی از جمله نرخ مورتالیتی و واکنش و حساسیت تیم رهبری و
مدیربت به نتایج پایش این شاخص قابل ارزیابی است. بدیهی است با توجه به تفاوت بخش های ویژه حتی در یك بیمارستان، مقادیر مطلق نرخ مورتالیتی مد نظر این
استاندارد نیست. بلکه روند این شاخص در بازه های زمانی در یك بخش ویژه ارزیابی میشود.
در خصوص نوزادان بستری در بخش مراقبت های ویژه نوزادان مراقبت های تکاملی نوزادان و هم آغوشی مادر و نوزادان و انجام معاینه چشم نوزادان برنامه ریزی و انجام
شود.کیفیت مراقبت از نوزادان با استفاده از برخی شاخص های عملکردی قابل ارزیابی است. از جمله پایین بودن نرخ مرگ در نوزادان نیازمند تهویه مکانیکی و نوزادان با وزن
کمتر از 1500 گرم موید کیفیت مراقبت نوزادان پرخطر است. خط مشی و روش” مراقبت های فیزیولوژیك و مانیتورینگ مداوم بیماران حاد” شامل برنامه های مراقبتی برای
بیماران حاد در انتظارِ بستری بخش های ویژه هم میشود.

 تدوین خط مشی و روش” نحوه و اندیکاسیونهای پذیرش و ترخیص بیماران در بخش های ویژه ” با مشارکت صاحبان فرایند
 آگاهی کارکنان مرتبط به خط مشی و روش
 پذیرش و ترخیص بیماران در بخش های ویژه بر اساس خط مشی و روش
این خط مشی و روش با توجه به کمبود تختهای ویژه در اغلب بیمارستانها نقش به سزایی در اولویت بندی ارائه مراقبتهای ویژه به بیماران حاد و بحرانی دارد. لذا
مشارکت تمامی متخصصین در تدوین آن بر مبنای منابع معتبر علمی و شرایط بومی بیمارستان بسیار راه گشا میباشد. همچنین در این خط مشی و روش لازم است، نحوه
و اندیکاسیونهای پذیرش و ترخیص نوزادان در بخش های ویژه تبیین شود.

 مشخص بودن مسئولیتِ هدایت و رهبری بالینی بیماران به نحوی که هیچگونه خلل/تاخیری در مراقبت های مستمر پزشکی نباشد
 انجام ویزیتهای روزانه در سه نوبت صبح، عصر و شب توسط رهبری بالینی بیمار و مشاوره های تخصصی درخواست شده
 بررسی پاسخ بیمار به مراقبت و درمان های ارائه شده
 بازنگری مستمر برنامه مراقبت و درمان
با عنایت به ارائه مراقبت ها و درمان توسط جمع کثیری از پزشکان مشاور و آسیب پذیری بیمار در شرایط حاد و بيرانی هدایت بالینی بیماران در بخش های ویژه توسط
رهبری بالینی واحد یك ضرورت اساسی است.
 بخش های ویژه به لياظ کیفیت مراقبت در سطوح سه گانه، سطح بندی میشوند
1 . رهبری و هدایت بالینی بیماران بستری در بخش های ویژه به صورت باز
2 . رهبری و هدایت بالینی بیماران بستری در بخش های ویژه به صورت نیمه بسته/نیمه باز
3 . رهبری و هدایت بالینی بیماران بستری در بخش های ویژه به صورت بسته
رهبری و هدایت بالینی بیماران بستری در بخش های ویژه با شیوه بسته و باحضور متخصص مراقبتهای ویژه 1 مقیم و حداقل سه بار راند بیماران در طول شبانه روز بالاترین
مرتبه کیفی خدمات به بیماران بستری در بخش های ویژه را تامین مینماید. شیوههای نیمه بسته حتی با حضور متخصص بیهوشی /متخصص داخلی مقیم رتبه دوم کیفیت
را تامین میکند و رهبری و هدایت بالینی بیماران بستری در مراقبت های ویژه با شیوه باز و بدون حضور پزشك متخصص مراقبتهای ویژه مقیم/ متخصص بیهوشی
مقیم/متخصص داخلی مقیم، پایینترین سطح کیفیت مراقبتی ارزیابی میشوند. تعیین مسئولیتِ هدایت و رهبری بالینی بیماران با توجه به حضور متخصص مراقبت های
ویژه مقیم، شرایط بیمار، نظریه پزشك معالج برنامه ریزی میشود. در بخش هایی که متخصص مراقبت های ویژه مقیم دارد طبیعتا رهبری بالینی غالبا به عهده ایشان بوده و
هدایت بالینی با روش بسته برنامهریزی و انجام میشود. لذا مدیریت مشاوره ها و اقدامات تشخیصی و درمانی بیماران با اطلاع پزشك معالج اما توسط متخصص مراقبت های
ویژه مقیم انجام میشود. اما در صورت صلاحدید پزشك معالج و یا عدم حضور متخصص مراقبتهای ویژه مقیم در هدایت بالینی با شیوه نیمه بسته خواهد بود. بدیهی است
تداوم رهبری بالینی توسط پزشك معالج مشروط به حداقل ویزیت روزانه و ميوریت او با هماهنگی متخصص مراقبت های ویژه است. در صورت حضور متخصص بیهوشی
مقیم رهبری بالینی به صورت نیمه بسته خواهد بود و با همفکری و حضور مستمر و روزانه پزشك معالج و هماهنگی و مشورت با متخصص بیهوشی مقیم برنامه ریزی شود.
رهبری بالینی در بخش مراقبتهای ویژه نوزادان در بالاترین سطح کیفی بر عهده فوق تخصص نوزادان و با شیوه بسته است.
 نتایج سایر استانداردهای این محور نیز با در نظر گرفتن نتیجه این استاندارد ارزیابی خواهد شد و این سنجه دارای وزن و تاثیر بالایی در نتایج اعتباربخشی است.

 امکان ارائه خدمات تشخیصی رادیوگرافی بر بالین بیماران بستری در بخش های ویژه
 امکان ارائه خدمات تشخیصی سونوگرافی بر بالین بیماران بستری در بخش های ویژه
 امکان ارائه خدمات تشخیصی اکوکاردیوگرافی بر بالین بیماران بستری در بخش های ویژه
 امکان انجام دیالیز بر بالین بیماران بستری در بخش های ویژه
وجود دستگاهای همودیالیز و سایر تجهیزات تشخیصی اختصاصی برای بخشهای ویژه کمتر از 10 تخت توصیه موکد بوده اما در بخش های ویژه بایش از 10 تخات الزامای
است. همچنین استفاده از تجهیزات مناسب و پرتابل آنها و ممانعت از جابجایی بیماران الزامی میباشد. اسافاده از مشاوره نفرولوژی سات/ متخصاص مراقبات هاای ویاژه/
متخصص داخلی آموزش دیده و حضور پرستار آموزش دیده جهت ارائه خدمت همودیالیز در بخش ویژه در زمان دیالیز الزامی است.

 آگاهی پزشکان و پرستاران مراقب بیماران در انتظارِ انتقال به بخش های ویژه از خط مشی و روش” مراقبت های فیزیولوژیك و مانیتورینگ مداوم بیماران حاد”
 ارائه مراقبت به بیماران در انتظارِ انتقال به بخش های ویژه بر اساس خط مشی و روش” مراقبتهای فیزیولوژیك و مانیتورینگ مداوم بیماران حاد”
 تامین تجهیزات، امکانات و ملزومات مورد نیاز بیماران حاد برای بیماران در انتظارِ انتقال به بخش های ویژه تا زمان انتقال به بخش ویژه
 استفاده از پرستار آموزش دیده بخش های ویژه برای بیماران در انتظارِ انتقال به بخش های ویژه
مراقبت های پرستاری با شیوه مستمر و مشابه بخش های ویژه ارائه شود. همچنین بررسی های پزشکی و مراقبت های تجهیزاتی مشابه بخش های ویژه برنامه ریزی و حداقل در
سه راند ویزیت بیماران توسط پزشك ذیصلاح برنامه ریزی و انجام شود. در صورت بستری نمودن بیماران در انتظارِ انتقال به بخش های ویژه در بخش های عادی/اورژانس
ضمن انتقال بیمار به اتاق های در معرض دید مستقیم ایستگاه پرستاری، به منظور پیشگیری از بروز آسیب های روحی به سایر بیماران در صورت موافقت همراه، در اتاق
خصوصی بستری و درغیر این صورت بیمار/ بیماران اتاق استقرار آنها از بیماران با وضعیت مشابه انتخاب شود

 هدایت صحیح و به موقع بیماران بر اساس سطح تریاژ
 حضور مستمر و بدون وقفه پرستار مجرب با سابقه حداقل پنج سال کار بالینی
 وجود تجهیزات براساس آخرین دستورالعمل ابلاغی
 پیش بینی ساز و کار هدایت بیمار از درب ورود اورژانس به تریاژ
 محل استقرار تریاژ در اولین فضای قابل دسترس برای بیمار در بدو ورود اورژانس
 اشراف و دید کامل پرستار تریاژ به ورودی اورژانس
 ساختار فیزیکی مشخص، مساحت مناسب و متناسب برای تریاژ بر اساس تعداد و نوع مراجعین
 اجرای تریاژ مطابق دستورالعمل ابلاغی 1 با رعایت حریم خصوصی بیماران
 عملکرد پرستار تریاژ به صورت فعال و میدانی برای شناسایی و هدایت و حمایت از بیماران بدحال
 عدم تاخیر در آغاز روند مراقبتهای پزشکی بیماران بدحال به علت اطله روند تریاژ یا ورود بیماربه روندهای پذیرش و پرداخت هزینه
 عدم ایجاد هرگونه صف بیماران برای خدمات تریاژ
 فعالیت دولایه تریاژ در اورژانسهای پر ازدحام
 وجود فرایندی معین برای شناسایی تغییر سطح احتمالی تریاژ بیماران در سطوح 4 و 5 و در صورت نیاز تریاژ مجدد بیمار
پرستار تریاژ با سابقه حداقل پنج سال کار بالینی که حداقل یك سال از آن در بخش اورژانس باشد و توانمندی اصلی او تریاژ بیماران بدون اطلاف زمان طلایی برای رسیدگی به
بیماران بدحال است.
 دوره های آموزشی لازم برای پرستاران تریاژ
1 . کارگاه تریاژ ESI 2 . کارگاه مهارت های ارتباطی
3 . کارگاه احیای پایه و پیشرفته بزرگسالان و کودکان
4 . کارگاه مراقبتهای اولیه تروما
 دورههای آموزشی توصیه شده برای پرستاران تریاژ و سایر پرستاران اورژانس
1 . دوره ها وکارگاه های به منظور شناخت کامل فضای فیزیکی و امکانات بخش اورژانس و بیمارستان
2 . دوره ها وکارگاه های افزایش مهارت حل مسأله در مواجهه با موارد پیش بینی نشده
3 . دوره ها وکارگاه های مهارتهای تفکر انتقادی
4 . دوره ها وکارگاه های به منظور افزایش مهارت انجام کار تیمی
5 . دوره ها وکارگاه های مدیریت استرس
6 . دوره ها وکارگاه های مدیریت بيران
ساختار و مساحت واحد تریاژ باید بر اساس تعداد و نوع مراجعه تعیین گردد. درصورت بالا بودن تعداد مراجعین اطفال، باید فضای کافی برای تخت معاینه اطفال و ترازوی
نوزادان درنظر گرفته شود . واحد تریاژ باید به ورودی بیماران، ورودی آمبولانس و همچنین اتاق احیا دسترسی سریع و آسان داشته باشد و علاوه بر امکان نظارت بر ورود تمامی
بیماران می بایست حریم خصوصی بیماران در حین معاینه در این اتاق، رعایت شود .
سیستم 4ESI در این روش که پنج سطيی است، پرستاران تریاژ نه تنها بر اساس سنجش فوریت نیاز بیمار به اقدام درمانی  مبتنی بر شواهد عینی، ذهنی و معاینه مختصر  بلکه بر اساس میزان منابع مورد نیاز در بخش، بیمار را برای دریافت خدمات اولویت بندی مینمایند. همچنین بیماران منتظر برای دریافت خدمات، در فواصل زمانی مناسب بر
اساس اولویت بالینی باید مجدد ارزیابی شوند تا در صورت تغییر وضعیت بالینی، اولویت رسیدگی به آنان نیز تغییر کند. تغییر سطح تریاژ بیماران پس از تریاژ ميتمل بوده و این
امر بویژه در مواردی که وخامت حال بیمار در حین اخذ خدمات افزایش می یابد بسیار مهم است و نادیده گرفته شدن این این مهم موید فقدان روندهای مراقبتی موثر و قابل
اطمینان در سطح اورژانس است.
 دستورالعمل های مرتبط : دستورالعمل 14809 / 401 د مورخ 18 / 6 / 94 اورژانس کشور

 حضور مستمر پزشك مقیم اورژانس جهت ویزیت بیماران پس از تریاژ
 ویزیت تمامی بیماران مراجعه کننده اورژانس توسط پزشك مقیم اورژانس در حداقل زمان
 هماهنگی با واحد مددکاری در خصوص بیماران بدحال/بیهوش/مجهول الهویه بدون همراه و حضور مددکار جهت هماهنگی اقدامات بیمار
 عدم وجود گام های رفت و برگشتی و حذف فرایندهای زمان بر و ممانعت از قرار گرفتن بیماران سطح یك، دو و سه تریاژ در صف/انتظار برای انجام اقدامات تشخیصی
 طراحی فرایندهای اقدامات تشخیصی آنی/فوری پاراکلینیك و عدم اطاله ارزیابی های آزمایشگاهی در زمان طلایی
 در دسترس بودن و انجام اقدامات تشخیصی ازجمله تصویر برداری، سونوگرافی، نوار قلب و سایر خدمات تشخیصی اختصاصی اورژانسی بدون هرگونه اطلاف زمان
 انجام مشاوره های اورژانسی بیماران تحت نظر در حداقل زمان ممکن توسط پزشکان سرویس تخصصی ذیصلاح
بیماران/ مراجعین به اورژانس حتی در موارد غیر اورژانس یا روتین نیز بایستی قبل از ارجاع به درمانگاه های تخصصی، مورد ارزیابی پزشکی قرار گیرند.
برای سرعت بخشیدن به مراقبت بیماران بدحال لازم است یکی از پرستاران تریاژ به سرعت و با دیدگاهی کلی، شکایت فعلی تمامی بیماران را بررسی و بیماران سطوح اول و
دوم تریاژ را فورا به اتاق احیا یا قسمت حاد هدایت نماید و دومین فرد مسؤول تریاژ سایر بیماران را تریاژ نماید.

 آگاهی و عملکرد کارکنان درخصوص پذیرش بدون قید وشرط بیماران بدحال
 عدم تاخیر در آغاز روند مراقبت های پزشکی بیماران بدحال به علت اطاله روندهای پذیرش و پرداخت هزینه
 انجام روندهای پذیرش و مالی پس از تریاژ با ملاحظه عدم ارجاع بیماران سطح یك، دو و سه
 عدم ارجاع و مداخله بیماران سطح یك و دو و سه به روندهای پذیرش، مالی و پاراکلینیك مانند آزمایشگاه/تصویر برداری/داروخانه و سایر
 وجود واحد پذیرش و صندوق مالی در بخش اورژانس و عدم اعزام بیمار/ همراه به ساختمان های مجاور و راهروهای دور دست
 انجام پذیرش تسریع و تسهیل شده و دسترسی به سوابق بالینی بیماران در همان مرکز در پذیرش بخش اورژانس
مطابق قانون مصوب سال 54 موضوع دستورالعمل شماره 25682 مورخ 1 / 10 / 94 معاونت درمان، پذیرش بیماران اورژانسی بدون قید و شرط صورت گیرد.
در صورتی که ارائه خدمات با توجه به نوع بیمارستان، مقدور نباشد پس از ارائه خدمات اولیه ضروری در بخش اورژانس و ارائه توضیحات لازم به بیمار / همراه در خصوص علت
انتقال، اعزام، میزان تعرفه ها و پوشش بیمه ای خدمات در مرکز درمانی مقصد، با هماهنگی ستاد هدایت، زمینه انتقال گیرنده خدمت به واحد مجهز فراهم میشود

 وجود برنامه ماهیانه حضور پزشك مقیم در بخش اورژانس
 حضور بدون وقفه و شبانه روزی پزشکان مقیم اورژانس براساس برنامه و دستورالعمل ابلاغی وزارت بهداشت
 انجام اولین ویزیت بیماران توسط پزشك اورژانس
 نقش فعال پزشکان مقیم اورژانس، ميوری و مؤثر در تشخیص و درمان بیماران بدحال
تخصص پزشکان مقیم اورژانس مطابق دستورالعمل ابلاغی وزارت بهداشت، برنامه های پزشکان مقیم و آنکال بایستی مستقل از هم تدوین شوند. در تابلوی اطلاع رسانی اورژانس
این دو برنامه در کنار هم نصب باشد.
 دستورالعمل های مرتبط : دستورالعمل های وزارت بهداشت شماره 1017 / 100 مورخ 16 / 7 / 90
 بند 4 دستورالعمل وزارت بهداشت شماره 142448 مورخ 15 / 4 / 89
 دستورالعمل وزارت بهداشت شماره 4483 مورخ 17 / 3 / 93 و در اورژانسهای با ورودی کمتر از 30 هزار نفر در سال پزشك عمومی مقیم در اورژانس قابل قبول است

 دسترسی ایمن و آسان بیماران به واحد آزمایشگاه اورژانس و ارائه خدمات در تمام ساعات شبانه روز
 دسترسی ایمن و آسان بیماران به واحد بانك خون و ارائه خدمات در تمام ساعات شبانه روز
 دسترسی ایمن و آسان بیماران به واحد تصویربرداری و ارائه خدمات در تمام ساعات شبانه روز
 دسترسی ایمن و آسان بیماران به واحد داروخانه سرپایی و ارائه خدمات در تمام ساعات شبانه روز
فعالیت بدون وقفه این بخشها/واحدها مد نظر بوده و منظور از دسترسی ایمن، رعایت نکات ایمنی اعم از روشنایی، هم سطحی/امکان استفاده از آسانسور، هموار بودن زمین،
مسقف بودن مسیر، سرمایش و گرمایش مناسب، ویلچر و برانکارد متناسب با تعداد مراجعین، مجاورت آزمایشگاه و بانك خون و داروخانه در مسا یر بخش/واحد است. منظور از
دسترسی آسان، دسترسی بخش اورژانس به این بخش ها/واحدها وجود علائم و راهنماهای شناسنایی مشخص شده است.
کمیته ارتقای خدمات راهبردی خدمات بخش اورژانس بایستی در خصوص شناسایی خدمات اورژانس و نحوه ارائه و نیز زمان بندی خدمات آزمایشگاه تصویر برداری، داروخانه و
سایر خدمات پاراکلینیك برنامه ریزی نموده و مصوبات این کمیته با اخذ مشورت از صاحبان فرایند لازم الاجرا باشد. زمان بندی مشخص برای جوابدهی آزمایشات، تصویر باردار ی
اورژانس تعیین و اطلاع رسانی، بر اساس آن عمل شود. در صورتیکه به هر علت ارائه هر یك از خدمات عنوان شده در فهرست مصوب کمیته اورژانس، به طور موقت مقدور نباشد،
بایستی نسبت به در نظر گرفتن روش های جایگزین ازجمله استفاده از ظرفیت سایر مراکز اقدام شود و در هر صورت این امر موجب وقفه در ارایه خدمات تشخیصی و درمانی
نشود.

 هدایت بالینی بیماران توسط پزشك مقیم اورژانس با هماهنگی و مشاوره های گروه های تخصصی برای تعیین تکلیف و انتقال به بخش های بستری/ ترخیص ایمن
 حضور بدون هرگونه تعلل/تاخیر پزشکان متخصص مورد مشاوره اورژانس بر بالین بیماران بدحال در حداقل زمان
 مشارکت فعال پزشکان متخصص مقیم / آنکال بیمارستان در تعیین تکلیف بیماران اورژانس
در بیمارستان های آموزشی درمانی ویزیت بیماران سطح یك و دو سه در بخش اورژانس بایستی توسط پزشك متخصص یا حداقل دستیاران ارشد تحت نظارت استاد برنامه ریزی و
انجام شود. در غیر این صورت تمامی سنجه های مرتبط با مراقبت های پزشکی اورژانس فاقد کیفیت ارزیابی خواهد شد.
در بخش مراقبت های ویژه نوزادان پزشك مقیم مطابق دستورالعمل وزارت بهداشت به صورت شبانه روزی بایستی حضور داشته باشد.

 تعیین تکلیف بیماران اورژانس با هدایت بالینی پزشك مقیم اورژانس و با مشارکت فعال و موثر پزشکان متخصص مقیم / آنکال سرویس های تخصصی
 در صورت نیاز به تداوم مراقبت و درمان پس از تعیین تکلیف ادامه خدمات و هدایت بالینی با محوریت سرویس تخصصی مربوط
 تعیین تکلیف تمامی بیماران اورژانس کمتر از شش ساعت از زمان تریاژ
مبنای زمان ابتدای شاخص، زمان تریاژ است و مبنای زمان انتهای شاخص تعیین تکلیف دستوری است که توسط پزشك اورژانس جهت مشخص شدن وضعیت بیمار در یکی از
حالتهای ذیل در پرونده بیماران بستری ثبت مینماید:
1 . دستور ترخیص از بخش اورژانس بعد از انجام اقدام تشخیصی و درمانی
2 . دستور انتقال قطعی بیمار به یك سرویس تخصصی مربوط جهت تداوم مراقبت و درمان
3 . دستور اعزام به سایر بیمارستان توسط پزشك اورژانس
4 . تر با رضایت شخصی بیماران
5 . فوت بیمار
انتظار میرود کمیته ارتقای خدمات راهبردی خدمات بخش اورژانس نقش فعال و موثر در بهبود شاخص تعیین تکلیف بیماران کمتر از شش ساعت در اورژانس را ایفا نماید.
ارزیابی سیستمی عوامل موثر در اطاله تعیین تکلیف بیماران به صورت میدانی انجام و اقدامات اصلاحی / برنامه بهبود طراحی و اجرا شود
 دستورالعمل ابلاغی وزارت بهداشت شماره 886 / 100 مورخ 27 / 8 /

 عدم استفاده از بخش اورژانس برای بستری نمودن بیماران الکتیو و غیر اورژانسی در بخش های بستری تخصصی، اعم از معرفی بیمار از مطب پزشکان یا سایر شیوه ها
 عدم تصرف/ مسدود نمودن تختهای بستری برای بیماران الکتیو و غیر اورژانسی
 اولویت مطلق انتقال و بستری بیماران بدحال و اورژانس در بخشهای بستری
در مواردی که تخت خالی جهت بستری بیماران در بخش تخصصی مربوط وجود ندارد با نظر مدیر تخت بایستی بیمار در بخش های غیار مرتبط ولی ترجیيا در رشته نزدیك
بستری شوند.
 دستورالعمل 142448 مورخ 15 / 4 / 89 وزارت بهداشت

 تفویض اختیارات کامل به مدیر تخت در انتقال بیماران بدحال اورژانس به بخش های بستری
 خروج فیزیکی بیماران از بخش اورژانس و انتقال آنها به بخش های بستری عادی/ ویژه کمتر از دوازده ساعت
 مشارکت فعال و موثر سوپروایزر و مسئولان بخشهای بستری با مدیر تخت در امر انتقال بیماران اورژانس به بخش های بستری عادی/ ویژه کمتر از دوازده ساعت
 عملکرد مناسب اتاق عمل در خصوص بیماران تعیین تکلیف شده و نیازمند به عمل جراحی اورژانس
 عدم اطاله حضور بیماران تعیین تکلیف شده در اورژانس برای انجام مراقبتهای تشخیصی و درمانی غیر ضرور و غیر اورژانسی قبل/ حین انتقال به بخش بستری
خروج بیماران از اورژانس شامل بیمارانی میگردد که اورژانس را به صورت فیزیکی تر کرده اند بدین معنا که ترخیص شده یا به یکی از بخش های همان بیمارستان منتقل شده
و یا به بیمارستان دیگر اعزام شده اند. مبنای زمان ابتدای شاخص، اولین دستور پزشك می باشد که می بایستی حداکثر در مدت 12 ساعت از بخش اورژانس خارج شاده باشاند،
تر بدون اطلاع و تر با رضایت شخصی و بیماران سرپایی در این شاخص وارد نمیگردد.
 خروج فیزیکی بیماران ظرف مدت 12 ساعت مطابق دستورالعمل شماره 886 / 100 مورخ 27 / 8 / 96 صورت می پذیرد.
انتظار میرود کمیته کمیته ارتقای خدمات راهبردی خدمات بخش اورژانس نقش فعال و موثر در بهبود شاخص انتقال بیماران اورژانس به بخشهای بستری کمتر از دوازده ساعت
در اورژانس را ایفا نماید. ارزیابی سیستمی عوامل موثر در اطاله زمان انتقال بیماران به بخشهای بستری به صورت میدانی و اقدامات اصلاحی/ برنامه بهبود طراحی و اجرا شود.

 ارزیابی مستمر عملکرد اورژانس در حوزه های بالینی و غیر بالینی بر اساس روشهای مدون با محوریت کمیته ارتقای خدمات راهبردی خدمات بخش اورژانس
 عملکرد موثر کمیته ارتقای خدمات راهبردی خدمات بخش اورژانس بیمارستانی در طراحی/بازنگری/ بهبود فرایندها و شاخص های عملکردی اورژانس
 کارگروهی و هماهنگی کامل بین گروههای تخصصی مقیم/ آنکال و پزشك مقیم اورژانس در تعیین تکلیف و انتقال بیماران اورژانس به بخش های تخصصی مربوط
 بهبود روند مراقبتهای حاد و نجات دهنده در بخش اورژانس
 بهبود روند مشاورههای اورژانس برای تعیین تکلیف بیماران
 بهبود روند مراقبتهای مستقیم پرستاری در بخش اورژانس
 تعیین تکلیف بیماران اورژانس سطح یك و دو سه کمتر از شش ساعت از زمان تریاژ
 انتقال بیماران نیازمند به تداوم بستری به بخش های بستری تخصصی مربوط
 ترخیص و بستری شبانه روزی و بدون وقفه بیماران از بخش اورژانس
 مدیریت/ کاهش روند رضایت ترخیص با مسئولیت شخصی بیماران در اورژانس
 کیفیت تعداد، صيت کارکرد،کالیبراسیون و آماده بکار بودن تجهیزات بخش اورژانس
 آراستگی، نظافت و امکانات رفاهی بخش اورژانس
 کارایی حفاظت فیزیکی در مدیریت امنیت و آسایش بیماران و کارکنان اورژانس
 حمایت مددکاری از بیماران بیخانمان/مجهول الهویه /آسیب پذیراجتماعی در روند تشخیص و درمان و تا مرحله انتقال به بخش های بستری/ ترخیص
 عملکرد مناسب اتاق عمل در خصوص بیماران تعیین تکلیف شده و نیازمند به عمل جراحی اورژانس
 بهبود روند رضایتمندی بیماران و مراجعین به اورژانس
 رضایتمندی کارکنان و پزشکان در خصوص اشتغال خود در بخش اورژانس
 رضایتمندی و انتخاب اورژانس این بیمارستان توسط بیماران و مراجعین در صورت نیاز مجدد در آینده
 ترخیص ایمن بیماران همراه با ارائه آموزشهای پزشك و پرستار در زمینه روند پیگیری و شرایط و حالات مهم برای مراجعه مجدد به اورژانس
 نتایج سایر استانداردهای این ميور نیز با در نظر گرفتن نتیجه این استاندارد ارزیابی خواهد شد و این سنجه دارای وزن و تاثیر بالایی در نتایج اعتباربخشی است.

 حضور مستمر پرستاران بر بالین و ارزیابی مستمر وضعیت بالینی بیمار در هر نوبت کاری توسط گروه پرستاری مسئول
 مراقبت و ارزیابی مستمر بیماران به منظور شناسایی هرگونه تغییر سطح تریاژ
 نظارت بر حضور مستمر پرستاران بر بالین توسط تیم مدیریت پرستاری
 شناسایی اقدامات، فرایندها و امورات غیر مرتبط و مانع مراقبت مستقیم توسط مدیریت پرستاری از جمله مستندسازی های مازاد یا انجام امور غیر مرتبط
 گزارش اقدامات، فرایندها و امور غیر مرتبط شناسایی شده توسط مدیریت پرستاری به تیم رهبری و مدیریت جهت تعیین تکلیف و بازنگری آنها
 برنامه ریزی جهت حذف مستندسازی های مازاد با رعایت ضوابط ابلاغی وزارت بهداشت
 ارزیابی اثربخشی اقدامات اصلاحی در زمینه بهبود مراقبت های مستقیم پرستاری
 ارائه مراقبت های مستقیم پرستاری در سطح انتظار و استانداردهای مربوط
 تحویل بالینی بیماران در هر شیفت توسط پرستاران طبق دستورالعمل ابلاغی
 تحویل بالینی بیماران از بخش اورژانس به بخش های بستری توسط پرستار
 موقعیت های تحویل بیماران بین کادر بالینی اعم از پزشکان و کادر پرستاری
1 . در هنگام تحویل شیفت
2 . در هنگام انتقال موقت بیمار از بخش در داخل بیمارستان )مانند انتقال به اتاق عمل، بخش های پاراکلینیك و اسکوپیها، دیالیز و مانند آن
3 . در انتقال موقت بیمار به خارج از بیمارستان مانند انتقال جهت اقدامات تشخیصی و پاراکلینیك و اسکوپیها، دیالیز و مانند آن و تبادل اطلاعات بین تیم بالینی درون
بیمارستان با کادر همراه اعزام و نیز مرکز تيویل گیرنده بیمار
4 . در انتقال دائم اعزام بیماران به سایر مراکز و تبادل اطلاعات بین تیم بالینی درون بیمارستان با کادر همراه اعزام و نیز مرکز تيویل گیرنده
برای اطمینان از برقراری ارتباط موثر و ایمن از ابزارهایی مانند SBAR استفاده میشود. با استفاده از تکنیك SBAR که دارای مکانیسمی ساده برای به خاطر سپردن است و می
تواند برای شکل دادن به ارتباطات افراد به ویژه در خصوص موارد حیاتی که توجه و اقدام اضطراری کادر بالینی را می طلبد، مورد استفاده قرار گیرد. توانمندی در در بهتر
اطلاعات مورد تبادل و چگونگی آن، تسهیل کار تیمی و پرورش فرهنگ ایمنی بیمار و فراهم سازی امکان تبادل اطلاعات کامل مرتبط به شرایط بیمار از ویژگی های تکنیك
SBAR محسوب می شود.
 مراحل تکنیك SBAR عبارت است از
5 . وضعیت 1 تشریح وضعیت کنونی در طی  5 الی 10 ثانیه
6 . سوابق 2 بیان سوابق مرتبط و کاربردی بیمار به اختصار
7 . ارزیابی 3 نتیجه گیری، آن چه که فکر می کنید
8 . توصیه ها 4 آن چه که نیاز دارید با ذکر چهار چوب زمانی آن
ثبت موارد گزارش پرستاری در تمامی امور جاری جهت هر بیمار مانند علل تاخیر انتقال،ویزیت،مشاوره،ترخیص وآموزش به بیماران صورت پذیرد.
 تحویل بیماران بین کادر بالینی اعم از پزشکان و کادر پرستاری بر اساس دستورالعمل 10757 / 409 د مورخ 12 / 6 /

 عدم موجود هرگونه ازدحام در اورژانس بر اساس ظرفیت های بالقوه بیمارستان و دانشگاه
 مدیریت ازدحام اورژانس با استفاده از فرایندهای منظم و ارائه خدمات مراقبت و درمان بدون/اختلال/تاخیر/تعلل
در صورت تکمیل بودن ظرفیت های بستری عادی/ ویژه بستری و اتاق عمل و همچنین روان بودن خدمات براساس فرایندهای منظم و هماهنگ بادون /اختلال/تاخیر/تعلل وجود
ازدحام ناگزیر بوده و امتیازی کسر نمیشود.

 چیدمان دارو و تجهیزات ترالی احیا مطابق آخرین دستور العمل ابلاغی
 دسترسی آسان، فوری و بدون مانع به ترالی احیا ظرف مدت یك دقیقه
 مدیریت و به روز رسانی مستمر ترالی اورژانس توسط پرستار مسئول در هرنوبت کاری
 استفاده از ترالی اورژانس توسط افراد تعیین شده و ذیصلاح با تشخیص بیمارستان
 چیدمان ترالی اورژانس در تمامی بخش ها/ واحدها بر اساس مصوب کمیته درمان و دارو تجهیزات و منطبق برآخرین نسخه ابلاغی وزارت متبوع
 در دسترس بودن ترالی اورژانس نوزاد در بخش های بلو زایمان و لیبر و سایر مکان ها مطابق با دستورالعمل کشوری
تعداد و مکان استقرار ترالی احیا در بیمارستان بر اساس مصوب کمیته درمان و دارو تجهیزات و منطبق برآخرین نسخه ابلاغی وزارت متبوع است.

 تعیین گروه/ گروه های احیا متناسب وسعت و دسترسی به بخش های مختلف بیمارستان با امکان حضور فوری بر بالین بیماران
 وجود برنامه گروه/ گروه های احیا و وسایل ارتباط جمعی احضار و اعلام کد احیا در تمام ساعات شبانه روز
 سرپرستی گروه/ گروه های احیا با سرپرستی پزشك دارای صلاحیت به عنوان رهبر گروه احیا
منظور از امکان حضور فوری کمتر از 2 دقیقه است. بدیهی است عضو مقیم تیم احیا در بخش مربوط بلا درنگ نسبت به آغاز عملیات نجات اقدام می نماید. پزشك ذیصلاح
توسط بیمارستان به عنوان رهبر تیم احیا تعیین و انجام وظیفه مینماید. این مهم با توجه به نوع خدمات تخصصی ، نوع بیماران اعم از کودکان، نوزادان، سالمندان ، از بین
متخصصین کودکان و نوزادان،متخصص بیهوشی، متخصص مراقبتهای ویژه، طب اورژانس، داخلی و سایر تخصص ها به تشخیص بیمارستان برنامه ریزی میشود.
گروه احیا نوزادان دارای گواهینامه احیا پیشرفته نوزادان مطابق استانداردهای مادر و نوزاد برنامه ریزی و تامین میشود.

 نصب الگوریتم آخرین دستورالعمل احیای قلبی ریوی مورد تایید وزارت بهداشت متناسب با آخرین نسخه و مبتنی بر شواهد معتبر
 مهارت تیم احیا بزرگسالان و نوزادان متناسب با آخرین نسخه مهارت تیم احیا بزرگسالان و نوزادان
آموزش پایه و اساس مهارتهای مهمی چون احیا قلبی ریوی است. اما آنچه مهم است توانایی بکار بستن آگاهی های دانشی پس از طی دوره های آموزشی است. لذا بر اساس روند
شاخص های عملکردی مانند نرخ احیای قلبی ریوی موفق در اورژانس و دیگر شاخص های مرتبط با عملیات نجات میتوان روند عملکرد گروه/گروه های احیا را رصد نمود. از طرفی
پایش میدانی و ارزیابی نحوه عملکرد گروه احیا توسط مسئول فنی/ ایمنی و مدیریت پرستاری و بر اساس آن برنامه ریزی های آموزشی و یا بازنگری ترکیب گروه احیا ضرورت
مدیریتی اجتناب ناپذیر در روند بهبود این عملیات درمانی مهم و حیاتی است.

 تدوین خط مشی و روش “شناسایی به موقع و نحوه رسیدگی به بیماران بدحال و اورژانسی در بخش های بستری” با حداقل های مورد انتظار
 آگاهی کارکنان مرتبط از خط مشی و روش
 رسیدگی به موقع به بیماران بدحال و اورژانسی در تمام ساعت شبانه روز بر اساس خط مشی
این خط مشی و روش در بخش اورژانس بررسی نمی شود و متمرکز شناسایی به موقع و نحوه رسیدگی به بیماران بدحال و اورژانسی در بخش های بستری غیر از اورژانس است.
بیماران اورژانس به بیماران بدحالی اطلاق میشود که به هر دلیل در شرایط تهدید کننده حیات قرار گرفته و ارائه مراقبت های فوری ضرورت پایدار سازی و خروج آنها از شرایط
بيرانی است.
 حداقلهای مورد انتظار در خط مشی و روش “شناسایی به موقع و نحوه رسیدگی به بیماران بدحال و اورژانسی در بخشهای بستری”
1 . شناسایی بیمارانی که احتمال وخامت حال آنها می رود در ارزیابی اولیه و ارزیابیهای مستمر پرستاری و پزشکی
2 . نحوه کسب اطمینان از مهارت پرستاران در شناسایی به موقع تغییر حال و وخامت وضعیت بالینی بیماران
3 . نحوه رصد وخامت حال بیماران با احتمال وخامت در فاصله زمانی ارزیابی های پرستاری و پزشکی
4 . پیش بینی ساز و کاری برای اطلاع رسانی فوری درخواست ویزیت تخصصی سرویس مربوطه برای بیماران اورژانس
5 . نحوه ارائه مراقبتهای مستقیم پرستاری و بازنگری فاصله زمانی و تواتر مراقبتها
6 . نيوه استقرار بیماران بدحال و جابجایی و استقرار بیمار در اتاق های نزدیك ایستگاه پرستاری
7 . شیوه های کسب آگاهی مستمر از روند وخامت حال بیماران در تمام ساعات شبانه روز از طریق آموزش و حساس سازی بیمار/همراه
8 . انتقال بیماران حاد و بيرانی به بخش های مراقبت های ویژه
9 . شرایط استفاده از امکانات مانیتورینگ مستمر بیمار بدحال/پرخطر در صورت لزوم
10 . نحوه فراخوان بدون تاخیر/ تعلل پزشکان متخصص مقیم/آنکال مربوط در شرایط وخامت حال بیماران در تمام ساعات شبانه روز
11 . نحوه ارزیابی اثربخشی این خط مشی و شناسایی به موقع بیماران بدحال به منظور بازنگری روش های تدوین شده

 شناسایی و تشخیص سکته حاد قلبی در زمان طلایی در اورژانش
 شناسایی و تشخیص سکته حاد مغزی در زمان طلایی در اورژانش
 آموزش کارکنان مرتبط در خصوص شناسایی بیماران سکته حاد قلبی و مغزی به منظور حمایت و تسریع فرایندهای تریاژ و مراقبت و درمان فوری بیماران
پرسنل مرتبط که بایستی در شناسایی بیماران سکته حاد قلبی و مغزی به منظور حمایت و تسریع فرایندهای تریاژ آموزش ببینند، حداقل شامل نگهبانی، پذیرش، خدمات، پرستار
تریاژ، پرسنل اورژانس، پرسنل سی تی اسکن است.

 اقدام بر اساس فرآیند اعلام کد سکته حاد قلبی در بیمارستان مطابق دستورالعمل مربوط
 اطمینان از آشنایی پرسنل مرتبط با نحوه اجرای آن
 مشاوره اورژانس و حضور متخصص قلب بر اساس آخرین دستور العمل ابلاغی وزارت متبوع
 انتقال بیمار 247 به کت لب/ تزریق ترومبولیتیك و یا پایدارسازی و اعزام بیمار براساس آخرین دستورالعمل ابلاغی وزارت متبوع
این سنجه شامل تمامی بیمارستانها با انواع گرایش می باشد.

 اقدام بر اساس فرآیند اعلام کد سکته حاد مغزی در بیمارستان مطابق دستورالعمل مربوط
 اطمینان از آشنایی کلیه پرسنل مرتبط با نيوه اجرای آن
 مشاوره اورژانس و حضور متخصص نورولوژی بر اساس آخرین دستورالعمل آنکالی ابلاغی وزارت متبوع
 انجام سی تی اسکن فوری بیمار بدون هرگونه تعلل/ تاخیر
 تزریق ترومبولیتیك به بیمار 724 تشخیص داده شده / و در صورت فقدان دستگاه سی تی اسکن، پایدارسازی و اعزام بیمار براساس آخرین دستورالعمل ابلاغی وزارت متبوع
این سنجه شامل تمامی بیمارستانها با انواع گرایش می باشد. مگر در مواردی که بیمارستان فاقد سی تی اسکن باشد که بایستی پس از پایداری بلافاصله اعزام شود.
بیمار در بدو ورود مستقیما به بخش سی تی اسکن مراجعه و ارزیابی های اولیه در این بخش توسط پزشك صورت پذیرد.

انتقال بیمار 724 پس از اقدامات فوری به بخش های SCU /ICU در بیمارستانهای مشمول برنامه 724
مراقبت مستمر و مانیتوریگ بیمار توسط پرستار آموزش دیده مطابق دستورالعمل ابلاغی
در صورت استقرار بیمار در بخش های عادی مراقبت مستمر و مانیتوریگ بیمار توسط پرستار آموزش دیده مطابق دستورالعمل ابلاغی برنامه ریزی و انجام شود.

 تدوین دستورالعمل اطمینان از آمادگی های قبل و مراقبت و پایش مستمر بیمار پس از آنژیوگرافی و آنژیو پلاستی
 آگاهی و عملکرد کارکنان بر اساس دستورالعمل
 حضور پزشك تا پایان آنژیوگرافی در بخش و پس از پایداری شرایط بیمار علایم حیاتی،کنترل خونریزی و …  صدور دستور انتقال بیمار
 ثبت دستورات پس از آنژیوگرافی توسط پزشك در پرونده بیمار
 انجام اقدامات درمانی و مراقبتی پس از انتقال به بخش براساس دستورات
 ویزیت بیمار توسط پزشك در بخش پس از آنژیوگرافی
پرستار بخش بایستی قبل از انتقال بیمار از آمادگی های لازم زمان ناشتا بودن،جواب آزمایشات، شیو و حمام،رضایت آگاهانه و… اطمینان یابد . انتقال ایمن بیمار براساس
دستورالعمل نحوه جابجایی درون بخشی و بین بخشی بیماران به بخش آنژیوگرافی صورت پذیرد. بیمار و مستندات پرونده در بخش آنژیوگرافی کنترل و چك لیست آمادگیهای
قبل از آنژیوگرافی توسط پرستار تيویل گیرنده تائید و مهر و امضا شود. همچنین بایستی انتقال بیماران در زمانی که پرستار از آماده بودن اتاق اطمیناان یافته و کنترل صحت
تجهیزات انجام شده ، صورت پذیرفته و بیماران، در اتاق بدون مراقب منتظر نباشند.